病例10 胎盘早剥-护理查房

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病例 10 胎盘早剥

【病历汇报】

病情　孕妇 21 岁,无业,因停经 8+个月,阴道流血 5+h 入院。既往月经规律,3~5

天/28~30 天,量中等,无痛经。LMP 2018 年1月23 日,EDC 2018 年10 月30 日。

停经 40+天自验尿妊娠试验阳性,B 超示宫内妊娠 40+天。停经 40+天出现晨起恶心

呕吐、厌油腻,于停经 3个月时消失。停经 4+个月曾出现少许阴道流血,无腹痛。停经

4+个月出现胎动至今。孕期定期产检,示胎心、胎位、血压等均正常。2018 年10 月

2日14:00 腹部受到撞击后出现阴道流血,多于月经量,伴下腹胀痛,19:18 急诊转入我

院,收住我科。否认急、慢性传染病史,无重大手术外伤史,无输血史,有青霉素过敏性休

克病史,无食物过敏史。19 岁结婚,G2P0,2017 年G1 为孕 6个月因胎儿畸形行引产术,

G2 为本次妊娠。爱人体健,家族中无特殊病史可询。产科检查:宫高 30cm,腹围

86cm,骨盆外测量正常范围,胎心 138 次/分,胎方位 LOA,子宫轮廓清楚,无局限性压痛,

子宫张力大,床前扪及不规则宫缩。妇科检查:外阴(-),阴道内可见大量血液流出,无异味,

宫颈肥大、光滑,无触血。我院 B超示宫内妊娠 35 周2天,LOA,活胎;羊膜腔后混合性

肿块,疑羊膜后血肿(不排除边缘性胎盘早剥所致);羊水指数 9.2cm;胎盘Ⅰ度。入院诊

断:① 胎盘早剥;②G2P0 宫内妊娠 35+2 周,LOA,活胎。立即急诊完善血尿常规、凝血

功能、DIC 全套等相关检查,备血。19:32 急诊入手术室在联合腰麻下行新式剖宫产术,

术中见子宫下段形成好,切开子宫下段后见大量凝血块涌出,约400mL,宫腔内血性液体

约100mL,顺利娩出一活女婴,重2350g,Apgar 评分 10 分。胎盘着床于宫前右侧右

后壁中上段及右侧宫角,1/3 已剥离,剩余 2/3 与宫壁粘连紧密,人工剥离表面粗糙,术中

探查子宫右前壁近宫角处(胎盘着床处)呈紫蓝色。取出胎盘后立即注射催产素、卡前

列素氨丁三醇注射液(欣母沛)并按摩子宫,子宫收缩好。术中生命体征平稳,失血

300mL,术后产妇 20:45 安返病房,输同型新鲜冰冻血浆200mL,输同型红细胞 3U,予

阿奇霉素加甲硝唑二联抗感染。新生儿因早产入新生儿科,今患者剖宫产术后第1天,母

婴一般情况良好。

护理体查　T 37.1℃,P 82 次/分,R 18 次/分,BP 102/66mmHg。产妇神志清楚,查

体合作,面色、口唇黏膜和睑结膜稍苍白,心肺(-)。双乳饱满,乳头外凸,无凹陷及皲裂,可

挤出少许黄色乳汁。腹平软,腹部伤口敷料干燥,伤口无红肿,无渗血渗液。宫底脐下1

指,质硬,不宽,阴道恶露量不多,色暗红,无臭。肛门未排气。

辅助检查

(1)血常规　白细胞 18.4×109/L,中性粒细胞 17.0×109/L,红细胞 3.29×1012/L,血

红蛋白 94.9g/L,血细胞比容 0.297。凝血功能正常。

(2)肝肾功能　总蛋白 56.03g/L,余正常。

入院诊断(术后)　①胎盘早剥;② 子宫胎盘卒中;③G2P1 宫内妊娠 35+2 周,LOA,活

婴;④ 失血性贫血;⑤ 胎盘粘连;⑥ 早产。

主要的护理问题

(1)有感染的危险　与失血后抵抗力降低和手术操作有关。

(2)知识缺乏　缺乏产褥期及胎盘早剥相关知识。

目前主要的治疗措施　给予产妇流质饮食,停导尿管,予抗感染、补液、促宫缩、促排恶

露等治疗,伤口换药,明复查血常规。

什么是胎盘早剥?

答:胎盘早剥(placental abruption)指妊娠 20 周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部

分或全部从子宫壁剥离,发病率约为 1%。属于妊娠晚期严重并发症,疾病发展迅猛,若处

理不及时可危及母儿生命。

胎盘早剥的确切发病机制尚不清楚,可能与哪些因素有关?该患者因何种因素引起胎盘

早剥?

答:胎盘早剥的确切发病机制不清楚,考虑与下述因素有关。

(1)血管病变　妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或

全身血管病变的孕妇,底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管变性坏死甚至破

裂出血,血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿,致使胎盘与子宫壁分离。此外,

妊娠中、晚期或临产后,妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少,血压下降,子宫静脉淤血,

静脉压突然升高,蜕膜静脉床淤血或破裂,形成胎盘后血肿,导致胎盘与子宫壁部分或全

部剥离。

(2)机械性因素　外伤尤其是腹部钝性创伤会导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥。

一般发生于外伤后 24h 之内。

(3)宫腔内压力骤减　未足月胎膜早破;双胎妊娠分娩时,第一胎儿娩出过快;羊水过多时,

人工破膜后羊水流出过快,均可使宫腔内压力骤减,子宫骤然收缩,胎盘与子宫壁发生错

位剥离。

(4)其他因素　高龄多产、有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的风险明显增高。此

外,其他一些因素还包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖技术助孕、有血栓

形成倾向等。

该患者因机械因素(腹部受到撞击)引起胎盘早剥。

该病例诊断胎盘早剥的依据有哪些?临床上胎盘早剥的B超检查常有哪些表现?

答:胎盘早剥的早期诊断非常重要。患者曾受到外伤,在腹部受到撞击后出现多于月经量

的阴道流血,伴下腹胀痛,床旁扪及不规则宫缩,子宫张力大,B 超示羊膜后混合性肿块,疑

羊膜后血肿(不排除边缘性胎盘早剥所致)。依据患者的病史、症状、体征,结合 B超检

查结果可作出胎盘早剥的诊断。

临床上胎盘早剥常见超声表现有:胎盘与宫壁间声像改变、羊水回声增强、胎盘后混合

性肿块、羊膜后混合性肿块、宫壁间液暗区、胎盘增厚等。

按病理类型,胎盘早剥可分为哪几种?何谓子宫胎盘卒中?该例胎盘早剥属于哪种病理类

型?

答:胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿,使该处胎盘自子宫壁分离。按病

理类型,胎盘早剥分为显性剥离(revealed abruption)、隐性剥离(concealed

abruption)两种。如剥离面积小,血液易凝固而出血停止,临床可无症状或症状轻微。

如继续出血,胎盘剥离面也随之扩大,形成较大胎盘后血肿,血液可冲开胎盘边缘及胎膜

经宫颈管流出,称为显性剥离。如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离,或胎头进入骨盆入口

压迫胎盘下缘,使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流,故无阴道流血表现,称隐性

剥离。

当隐性剥离内出血急剧增多时,胎盘后血液积聚于胎盘与子宫壁之间,压力不断增加,血

液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂甚至变性。当血液渗透至子宫浆膜层时,子宫表

面呈现紫蓝色瘀斑,以胎盘附着处明显,称为子宫胎盘卒中(uteroplacental

apoplexy),又称为库弗莱尔子宫(Couvelaire uterus)。

该例胎盘早剥患者既有严重内出血造成的子宫胎盘卒中,又有多余月经量的阴道流血(外

出血),属于显性剥离。

胎盘早剥有何临床表现?胎盘早剥的Page 分级标准是哪几级?此例胎盘早剥属于哪一

级?

答:胎盘早剥的典型临床表现是阴道流血、腹痛,可伴有子宫张力增高和子宫压痛,尤以

胎盘剥离处最明显。阴道流血特征为陈旧不凝血,但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离

程度不一定符合,尤其是后壁胎盘的隐性剥离。早期表现通常以胎心率异常为首发变化,

宫缩间歇期子宫呈高张状态,胎位触诊不清。严重时子宫呈板状,压痛明显,胎心率改变

或消失,甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。

临床上推荐按照胎盘早剥的Page 分级标准评估病情的严重程度,分为 0~Ⅲ 级:

0级:分娩后回顾性产后诊断。

Ⅰ级:外出血,子宫软,无胎儿窘迫。

Ⅱ级:胎儿宫内窘迫或胎死宫内。

Ⅲ级:产妇出现休克症状,伴或不伴弥散性血管内凝血(DIC)。

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病例10胎盘早剥【病历汇报】病情　孕妇21岁,无业,因停经8+个月,阴道流血5+h入院。既往月经规律,3~5天/28~30天,量中等,无痛经。LMP 2018年1月23日,EDC 2018年10月30日。停经40+天自验尿妊娠试验阳性,B超示宫内妊娠40+天。停经40+天出现晨起恶心呕吐、厌油腻,于停经3个月时消失。停经4+个月曾出现少许阴道流血,无腹痛。停经4+个月出现胎动至今。孕期定期产检,示胎心、胎位、血压等均正常。2018年10月2日14:00腹部受到撞击后出现阴道流血,多于月经量,伴下腹胀痛,19:18急诊转入我院,收住我科。否认急、慢性传染病史,无重大手术外伤史,无输血史,有青霉素...

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