病例11 前置胎盘-护理查房

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病例 11 前置胎盘

【病历汇报】

病情　孕妇 31 岁,停经 8+个月,阴道流血伴腹胀 3天入院待产。既往月经规律,5

天/28~30 天,量中等,无血块,不伴痛经。LMP 2018 年3月27 日,EDC 2019 年1月

4日。停经 40+天出现少许阴道流血,无腹痛,休息后消失,未就诊。停经 50+天B超提

示羊膜囊后方液暗区,予口服保胎药物治疗(具体不详)。停经 4+个月出现胎动,孕期不

定期产检,示胎心、胎位、血压等均正常,无活动后胸闷、气促及心慌,无夜间阵发性呼

吸困难,无头痛、头晕、眼花、皮肤瘙痒等。11 月10 日因“前置胎盘,阴道流血”在

外院予“硫酸镁、安宝”等保胎治疗 6天,好转后签字出院。出院后产妇一般情况好,自

觉胎动好。近 3+天阴道出现少许咖啡色分泌物,偶感腹胀。12 月5日清晨 2点多上厕

所后出现阴道流血,如月经量(约100mL),遂急诊入我院。B超检查示宫内妊娠 35+5

周,LOA,活胎,胎盘着床于宫前壁,下缘完全覆盖宫内口,胎儿估重(2505±199)g,羊水指

数17.3cm,评分 8分,胎盘Ⅰ~Ⅱ 度。妇科检查:外阴(-),宫颈大小正常,宫颈光滑,无触痛,

阴道内可见活动性流血,至入院 6:00 时已换卫生巾 4片,均湿透,现感头晕、乏力,无胸

闷、气促,感不规则腹胀,自觉胎动好,床旁扪及刺激性宫缩,阴道内可见有活动性流血,拟

急诊剖宫产术终止妊娠。在完善术前准备及相关检查后立即送入手术室行子宫下段剖

宫产术,术中娩出一活男婴,重2450g,Apgar 评分 1min 为10 分,胎盘、胎膜人工剥离,

完整,手术顺利,麻醉满意,术中生命体征平稳,术中子宫收缩欠佳,失血 600mL,予卡前列

素氨丁三醇注射液(欣母沛)250μg 宫体注射后子宫收缩好,引流尿量200mL,输液

1250mL,术毕安返母婴同室。产妇既往体健,否认心脏病、高血压病、糖尿病及传染病

史,家族中无特殊病史。

护理体查　T 36.7℃,P 106 次/分,R 22 次/分,BP 122/72mmHg,产妇神志清楚,查

体合作。呈贫血貌,面色及眼睑、口唇黏膜稍苍白,无发绀。双乳不胀,有少量淡黄色乳

汁分泌。腹部伤口敷料干燥,无渗血及渗液。宫底脐下1指,质硬,不宽。阴道恶露量不

多,暗红色,无臭,肛门未排气。

辅助检查

(1)B 超检查　宫内妊娠 35+5 周,LOA,活胎,胎盘着床于宫前壁,下缘完全覆盖宫内口,

胎儿估重(2505±199)g,羊水指数 17.3cm,评分 8分,胎盘Ⅰ~Ⅱ 度。

(2)血常规　白细胞 12.3×109/L,红细胞 3.09×1012/L,血红蛋白 92.6g/L,血细胞比

容0.180,血小板239×109/L,中性细胞百分比77.5%。

入院诊断　①完全性前置胎盘;②G6P2 宫内妊娠 35+5 周,LOA,活胎;③ 轻度贫血。

主要的护理问题

(1)潜在并发症　出血性休克。

(2)有感染的危险　与机体抵抗力下降,前置胎盘剥离面靠近子宫颈口,细菌易经阴道上

行感染有关。

(3)组织灌注量改变　与前置胎盘所致出血有关。

目前主要的治疗措施　

(1)继续补液、抗感染、促子宫复旧治疗。

(2)复查血常规、尿常规。

(3)口服铁剂,纠正贫血。

什么是前置胎盘?

答:妊娠 28 周后,胎盘位置低于胎先露部,附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口,

称为前置胎盘。是妊娠晚期阴道流血最常见的原因,也是妊娠期的严重并发症之一。

引起前置胎盘的病因有哪些?

答:高危因素包括多次流产史,宫腔操作史,产褥感染史,高龄,剖宫产史,多孕产次,孕妇不

良生活习惯(吸烟或吸毒妇女),双胎妊娠,辅助生殖技术受孕,子宫形态异常,妊娠 28 周前

超声检查提示胎盘前置状态等。

病因尚不清楚,可能与下述因素有关:

(1)胎盘异常　形态和胎盘大小异常。胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内

口;胎盘面积过大和膜状胎盘大而薄延伸至子宫下段;双胎妊娠时胎盘面积过大,前置胎

盘发生率较单胎妊娠高1倍。

(2)子宫内膜病变或损伤　剖宫产,子宫手术史,多次流产刮宫史,产褥感染,盆腔炎等可引

起子宫内膜炎或萎缩性病变。受精卵植入受损的子宫内膜,子宫蜕膜血管形成不良造成

胎盘供血不足,为了摄取足够的营养胎盘延伸到子宫下段以增大面积。前次剖宫产手术

瘢痕妨碍胎盘于妊娠晚期随着子宫峡部的伸展而上移等。

(3)受精卵滋养层发运迟缓　滋养层尚未发育到可以着床的阶段,受精卵已达子宫腔,继

续下移,着床于子宫下段进而发育成前置胎盘。

(4)辅助生殖技术　使用的促排卵药物,改变了体内性激素水平,由于受精卵的体外培养

和人工植入,造成子宫内膜与胚胎发育不同步,人工植入可诱发宫缩,导致其着床于子宫

下段。

临床上前置胎盘分为哪几种类型?

答:根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为以下4类。

(1)完全性前置胎盘　又称中央性前置胎盘,胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

(2)部分性前置胎盘　胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

(3)边缘性前置胎盘　下缘达到宫颈内口,但未超越宫颈内口。

(4)低置胎盘　胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口小于 2cm。

前置胎盘的临床表现有哪些?

答:(1)症状　前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流

血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展,牵拉宫颈内口,宫颈管缩短;临产后规律宫缩使宫颈管

消失成为软产道的一部分。宫颈外口扩张,附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分

不能相应伸展而与其附着处分离,血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因,初次出血

量一般不多,剥离处血液凝固后,出血自然停止;也有孕妇初次即发生致命性大出血而导

致休克。由于子宫下段不断伸展,前置胎盘出血反复发生,出血量也越来越多。阴道流血

发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘出血初

次出血多在妊娠 28 周左右,称为“警惕性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠

晚期或临产后,出血量较少。部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数,

介于两者之间。

(2)体征　患者一般情况与出血量有关,大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、

血压下降等休克表现。反复出血表现为贫血貌。腹部检查为子宫软,无压痛,轮廓清楚,

大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据,影响胎先露部入盆,故胎先露高浮,三

分之一并有胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧,胎心异常甚至消

失,严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时,可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

前置胎盘对母儿的影响有哪些?

答:(1)产时、产后出血。

(2)植入性胎盘。

(3)产褥感染。

(4)围生儿预后不良。

前置胎盘的治疗原则和治疗措施是什么?

答:(1)前置胎盘的治疗原则为抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。

(2)治疗措施　根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、有无休克、是否临产、胎儿是否

存活及前置胎盘的种类等综合做出判断。

① 期待疗法(非手术治疗)指征:胎龄<34 周,胎儿体重<2000g,阴道流血量不多、一般

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病例11前置胎盘【病历汇报】病情　孕妇31岁,停经8+个月,阴道流血伴腹胀3天入院待产。既往月经规律,5天/28~30天,量中等,无血块,不伴痛经。LMP 2018年3月27日,EDC 2019年1月4日。停经40+天出现少许阴道流血,无腹痛,休息后消失,未就诊。停经50+天B超提示羊膜囊后方液暗区,予口服保胎药物治疗(具体不详)。停经4+个月出现胎动,孕期不定期产检,示胎心、胎位、血压等均正常,无活动后胸闷、气促及心慌,无夜间阵发性呼吸困难,无头痛、头晕、眼花、皮肤瘙痒等。11月10日因“前置胎盘,阴道流血”在外院予“硫酸镁、安宝”等保胎治疗6天,好转后签字出院。出院后产妇一般情况好,自觉胎...

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