病例15 妊娠合并糖尿病-护理查房

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病例 15 妊娠合并糖尿病

【病历汇报】

病情　孕妇 35 岁,因“停经 40+周,血糖增高,阴道见红半天”入院,LMP 2017 年3月

20 日,EDC 2018 年12 月27 日,停经 38 天时自测尿妊娠试验阳性,孕2个月时出现

厌油腻、食欲缺乏等早孕反应,持续至孕 3个月消失。孕 4个月自觉胎动,活跃持续至今。

腹部随停经月份逐渐增大。3年前发现“糖尿病”一直服药治疗,此次妊娠后予“精蛋

白生物合成人胰岛素”皮下注射降糖治疗,并自行检测血糖,血糖控制在空腹

5.0~6.0mmol/L、餐后 6.3~9.2mmol/L。今晨 8时无诱因出现阴道见红,不伴腹胀、

腹痛,入院待产。入院时产科检查:宫高 45cm,腹围 109cm,胎位 LOA,胎心 142 次/分,

宫颈居中,质中,宫颈管消失 50%,宫口未开。于当天复查糖化血红蛋白 10.3%。入院后

给予糖尿病饮食,监测空腹及餐后 2h 血糖,精蛋白生物合成人胰岛素皮下注射降糖治疗,

于2018 年12 月28 日剖宫产分娩一男婴,体重 4400g,Apgar 评分 1min 为7

分,10min 为10 分,羊水清亮,发育成熟,外观无明显畸形,经常规处理后转儿科观察。

护理体查　T 37℃,P 96 次/分,R 20 次/分,BP 102/66mmHg。产妇神志清楚,查体

合作,无病容,表情自如,双乳不涨,有少量淡黄色乳汁分泌。腹部伤口敷料干燥,无渗血及

渗液。宫底脐下 1指,质硬,不宽。阴道恶露量不多,色暗红,无臭,肛门已排气。

辅助检查

(1)尿常规　尿糖(+),尿蛋白(-),尿酮体(-)。

(2)血常规　无明显异常。

(3)肝肾功能　总钙 2.04mmol/L,血糖 9.54mmol/L,糖化血红蛋白 26.51%,白蛋白

20.5g/L。

入院诊断　①宫内妊娠 40+周,LOA,单活婴,已娩;② 妊娠合并糖尿病;③ 瘢痕子宫。

主要的护理问题

(1)有感染的危险　与糖尿病患者白细胞多种功能缺陷有关。

(2)有低血糖的危险　与胰岛素用量过多、糖摄入相对不足有关。

(3)知识缺乏　缺乏血糖监测、妊娠合并糖尿病自我管理等相关知识。

目前主要的治疗措施　

(1)继续补液、抗感染、降糖、促子宫复旧治疗。

(2)监测血糖。

(3)观察生命体征及腹部伤口情况。

什么是妊娠合并糖尿病?其发生的主要原因有哪些?

答:妊娠合并糖尿病(GDM),是指在原有糖尿病的基础上出现妊娠合并症,或妊娠前为隐

性糖尿病、妊娠后发展为糖尿病的情况。属高危妊娠,对母儿均有较大危害。自胰岛素

应用于临床,糖尿病孕产妇及其新生儿病死率均显著下降。但孕产妇糖尿病的临床过程

较复杂,至今母婴病死率仍较高,必须引起足够重视。

妊娠合并糖尿病发生的主要原因如下。

(1)妊娠期血容量增加、血液稀释,胰岛素相对不足;胎盘分泌的激素(胎盘生乳素、雌激

素、孕激素等)在周围组织中具有抗胰岛素作用,使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加

近一倍。肾小球滤过率增加和肾小管对糖的再吸收减少,造成肾排糖阈降低。妊娠期间,

随妊娠进展,空腹血糖开始下降,胎盘生乳素还具有解脂作用,使身体周围的脂肪分解成

碳水化合物及脂肪酸,故妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。

(2)分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少,容易发展为酮症酸中毒。

(3)产褥期由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平,胰岛素的需要量

相应减少,若不及时调整用量,极易发生低血糖症。

妊娠合并糖尿病对母儿有哪些影响?

答:妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响与糖尿病病情程度、孕妇血糖升高出现的时间

以及孕期血糖控制水平密切相关。

(1)对孕妇的影响

① 流产:妊娠合并糖尿病孕妇的流产发生率达 15%~30%,糖尿病患者宜在血糖控制正

常后妊娠。

② 妊娠期并发症:糖尿病导致孕妇血管病变,小血管内皮细胞增厚,管腔狭窄,组织供血不

足,存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症,易并发妊娠高血压综合征,为非糖尿病孕

妇的 2~4 倍。当并发肾脏疾病时,妊娠期高血压及子病前期发病率高达50%以上,且孕

妇及围生儿预后较差。同时,因巨大儿发生率明显增高,故手术产率、产伤及产后出血发

生率明显增高。

③ 感染:糖尿病主要的并发症。未能很好控制血糖的孕妇极易发生感染,感染亦可加重

糖尿病代谢紊乱,甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有外

阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。

④ 羊水过多:较非糖尿病孕妇多 10 倍,可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多

有关。发现糖尿病孕期越晚,孕妇血糖水平越高,羊水过多越常见。血糖得到控制,羊水

量也能逐渐转为正常。

⑤ 糖尿病酮症酸中毒:由于妊娠期复杂的代谢变化,加之高血糖及胰岛素相对或绝对不

足,代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速,血清酮体急剧升高,进一步发展为代谢性酸中

毒。不仅是孕妇死亡的主要原因,也可导致胎儿畸形、胎儿窘迫及胎死宫内。

⑥ 增加再次妊娠患 GDM 的风险:孕妇再次妊娠时,复发率高达30%~50%。远期患糖

尿病概率增加,17%~63%将发展为2型糖尿病。同时,远期心血管系统疾病发生率亦

随之增加。

(2)对胎儿的影响

① 先天性畸形:糖尿病孕妇胎儿先天性畸形的发生率为7.5%~12.9%,较一般孕妇高

2~3 倍。以心血管畸形多见(如室间隔缺损)。因致畸作用主要发生在孕 8周前的器官

形成期,故妊娠前期和妊娠早期的良好血糖控制非常重要。

② 胎儿发育异常:巨大儿的发生率增加,这可能与母体高血糖所致的胎儿高血糖引起的

胎儿胰岛 B细胞增生肥大、胰岛素分泌增加,从而促进胎儿合成代谢的增加所致,表现为

胎儿的皮下脂肪增加、肌肉量增加、脏器增大,导致不成比例的肩围、躯干增大,及其与

头围的差距增大,易发生肩难产。但是,当糖尿病孕妇伴有严重血管并发症时,子宫、胎

盘血流量减少,可造成胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)。

③ 死产、死胎率增加:死胎常发生于孕 36 周后,由于血氧供应不足所致。患糖尿病时,

胎盘转运的血糖充足,绒毛增殖,使绒毛间隙减少,血流不畅;蜕膜小动脉壁增厚,管腔狭小,

使胎儿血氧供应不足,当子宫收缩时加重缺氧致死产。重度宫内缺氧或先兆子痫、酮症

酸中毒者常发生死胎。

④ 新生儿患病率、病死率增加,主要原因如下。

a.低血糖:妊娠期母体高血糖促使胎儿胰岛素分泌,出生后 1h 婴儿血糖迅速下降,6h 后

开始上升。由于胎儿不能刺激胰高血糖素的释放和增加儿茶酚胺的排出,以对抗低血糖

反应,患儿表现吞咽困难、苍白、颤抖、呼吸困难和躁动等。

b.呼吸窘迫综合征:这与糖尿病患者妊娠时卵磷脂的合成和肺表面活性物质产生的延缓,

缺乏卵磷脂合成肺表面活性物质的主要成分磷脂酰甘油有关。

c.高胆红素血症和红细胞增多症:约有20%糖尿病母亲的婴儿血清胆红素值可升高到

170mmol/L,而需要光疗或交换输血。产妇易发生产伤、新生儿易发生红细胞增多症

及早产儿易发生黄疸。严重红细胞增多症婴儿可以出现昏睡、肌张力减低和呼吸窘迫,

有些婴儿出现抽搐和惊厥。

⑤ 低血钙症:由于胰岛素治疗使血镁降低,低血镁症影响甲状旁腺素的分泌,导致低血钙。

糖尿病孕妇所产新生儿约有1/4 在出生后发生低血钙症,临床上出现抽搐、呼吸困难、

发绀等。

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病例15妊娠合并糖尿病【病历汇报】病情　孕妇35岁,因“停经40+周,血糖增高,阴道见红半天”入院,LMP 2017年3月20日,EDC 2018年12月27日,停经38天时自测尿妊娠试验阳性,孕2个月时出现厌油腻、食欲缺乏等早孕反应,持续至孕3个月消失。孕4个月自觉胎动,活跃持续至今。腹部随停经月份逐渐增大。3年前发现“糖尿病”一直服药治疗,此次妊娠后予“精蛋白生物合成人胰岛素”皮下注射降糖治疗,并自行检测血糖,血糖控制在空腹5.0~6.0mmol/L、餐后6.3~9.2mmol/L。今晨8时无诱因出现阴道见红,不伴腹胀、腹痛,入院待产。入院时产科检查:宫高45cm,腹围109cm,胎位LO...

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