病例25 羊水栓塞-护理查房

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病例 25 羊水栓塞

【病历汇报】

病情　孕妇 31 岁,因“停经 9+个月,LOA,单活胎,先兆临产”,于2018 年11 月23 日

入院待产。产妇月经初潮 14 岁,既往月经规律,5~7 天/28~30 天,经量中等,无血块,无

痛经。LMP 2018 年2月23 日,EDC 预产期 2018 年11 月30 日。孕 1个月余时出

现喜食酸物、恶心、晨起呕吐等早孕反应,持续至孕 3个月消失。孕 4个月自觉胎动,活

跃并持续至今。腹部随停经月份逐渐增大。孕 2个月开始产前检查,基础血压

110/70mmHg,尿蛋白阴性,以后定期产前检查正常。2018 年11 月23 日6:00 左右

出现下腹部阵发性胀痛,为10~15min 一次,不规律,无阴道流血及流液,遂入院待产。

入院时床旁扪及宫缩 20~30s/5~6min,头先露,已入盆,宫口开大 1cm,质软,居中,宫颈

管消失,行胎心监护反应可。11:00 以后宫缩逐渐加强、加密,25~30s/2~3min,宫口

开大 2.5cm。11:20 自然破水,羊水清亮,胎心率 140 次/分。11:25 突然发生呛咳、

烦躁不安、气急等症状,出现呼吸困难、意识丧失、呼吸骤停、心搏骤停,紧急给予心肺

复苏,经复苏后患者有微弱自主呼吸,心搏恢复,急诊抽下腔静脉血检查发现脂肪球,考虑

羊水栓塞,立即予以剖宫取胎术。术中娩出一死女婴,胎盘、胎膜娩出完整。术中子宫收

缩乏力,经积极促子宫复旧治疗,子宫收缩好,术中失血 1000mL。术后转 ICU 继续治疗。

产妇既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病及传染病史,无外伤史,无输血史,无药物过

敏史,家族中无特殊病史。

护理体查　T 37℃,P 85 次/分,R 18 次/分,BP 120/70mmHg。产妇发育正常,营养

尚可,神志昏迷,被动体位。皮肤黏膜色泽苍白,皮肤弹性差,全身可见散在瘀斑,眼睑稍白,

球结膜水肿,巩膜黄染,双瞳孔等大等圆,直径约 2mm,对光反应迟钝,双肺呼吸音粗,未闻

及明显干湿啰音。未闻及明显心脏杂音。双乳不涨,有少量淡黄色乳汁分泌。腹部伤口

敷料干燥,无渗血及渗液,腹软,双下肢轻度可凹水肿。导尿管通畅,少尿。宫底脐下1指,

质硬。阴道恶露量不多,色暗红,无臭,肛门未排气。

实验室检查

(1)肝功能　白蛋白 28.2g/L,总胆红素 10.9μmol/L,直接胆红素 4.9μmol/L,谷丙转氨

酶440μmol/L,谷草转氨酶 557μmol/L。

(2)肾功能　BUN 25.96mmol/L,SCr 442μmol/L,UA 410μmol/L。

(3)心肌酶　乳酸脱氢酶 2538.9μmol/L,肌酸激酶 727.0μmol/L,肌酸激酶同工酶

77.031U/L,肌红蛋白 392.2μg/L,降钙素原定量 156.420ng/mL,肌钙蛋白Ⅰ定量

1.76ng/mL。

(4)血常规　白细胞 19.3×109/L,红细胞 3.52×109/L,血红蛋白 113g/L,血小板

33×109/L,血细胞比容 33.0%,中性粒细胞 18.7×109/L,中性粒细胞百分比96.7%。

(5)DIC 全套　D⁃二聚体2.88mg/L,凝血酶时间36.54s。

(6)血脂常规　三酰甘油(TG)1.85mmol/L,胆固醇(TC)2.14mmol/L,低密度脂蛋白胆

固醇(LDL⁃L)1.08mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL⁃L)/TC 0.47,超敏C反应蛋白

20.59mg/L。

入院诊断　①G1P1,宫内妊娠 39 周,LOA,死婴;② 羊水栓塞;③ 心肺复苏术后;④ 产后大

出血;⑤DIC;⑥ 多器官功能衰竭;⑦ 剖宫产术后。

主要的护理问题

(1)气体交换受损　与肺动脉高压、肺水肿有关。

(2)组织灌注量不足　与弥漫性血管内凝血及失血有关。

(3)有感染的危险　与失血后抵抗力降低及手术操作有关。

(4)有皮肤完整性受损的危险　与皮肤弹性差及卧床有关。

(5)自理能力缺陷　与意识昏迷有关。

(6)营养改变　低于机体需要量。

目前主要的治疗措施　

(1)纠正缺氧、解除肺动脉高压,防止心力衰竭,抗感染、抗过敏、抗休克、防治DIC、

呼吸机辅助通气、促子宫复旧治疗。

(2)血管活性药物维持循环,止血、输血纠正贫血。

(3)输白蛋白、头部亚低温、保护脏器功能、连续肾脏替代疗法(CRRT)等对症处理。

(4)复查血常规、尿常规、DIC 全套、血糖、血脂、肝肾功能、动脉血气等。

(5)维持水电解质酸碱平衡,必要时予血液净化治疗。

什么是羊水栓塞?其发病原因有哪些?从病史资料来看,引起该产妇羊水栓塞的诱因有哪

些?

答:羊水栓塞是指在分娩过程中羊水及其有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)、

促凝物质突然进入母体血液循环而引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、

肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为 4/10 万~6/10 万。

羊水栓塞多发生在产时或破膜时,亦可发生于产后,多见于足月产,但也见于中期引产或

钳刮术中,大多发病突然,病情凶险。

(1)羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件　羊膜腔内压力增高(尤其是第二产程

子宫收缩过强或强直性子宫收缩,羊膜腔压力高达100~175mmHg);胎膜破裂(其中

2/3 为胎膜早破,1/3 为胎膜自破);宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。

(2)发生羊水栓塞通常有以下诱因　经产妇居多;多有胎膜早破或人工破膜史;常见于宫

缩过强或催产素(缩宫素)应用不当;胎盘早剥、前置胎盘、剖宫产、子宫破裂或手术产

者;高龄产妇;急产、巨大儿等。

从病史资料上来看,引起该产妇羊水栓塞的主要原因是胎膜破裂。主要依据为11:20 自

然破水,羊水清亮,胎心率 140 次/分。11:25 突然发生呛咳、烦躁不安、气急等症状,出

现呼吸困难、意识丧失、呼吸和心搏骤停,急诊抽下腔静脉血检查发现脂肪球,考虑羊水

栓塞。

羊水栓塞的临床表现有哪些?

答:羊水栓塞发病迅猛,常来不及做实验室检查而患者已经死亡,因此早期诊断极其重要。

多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状,如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、

呕吐等症。如羊水侵入量极少,则症状较轻,有时可自行恢复;如羊水浑浊或入量较多时,

相继出现典型的临床表现。

(1)休克期　多突然发生,先有一声惊叫,羊水栓塞的症状有的伴寒战、抽搐,数秒内出现

青紫、呼吸困难、胸闷、烦躁不安和呕吐,短时间内进入休克状态。多数短时间内死亡,

少数出现右心衰竭症状、右心室急性扩大、心率快、颈静脉怒张、肝肿大且压痛。同

时出现肺水肿。羊水栓塞患者开始呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫状痰、双肺满布啰

音,继而呼吸循环衰竭、昏迷。

(2)出血期　产后有大量持续不断的阴道流血、血不凝,即使宫缩良好,流血也不会停止;

羊水栓塞的表现同时还有全身有广泛出血倾向,如皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿

道、切口创面以及穿刺部位等处广泛出血和出现瘀斑、瘀点。

(3)肾功能衰竭期　羊水栓塞的症状出现少尿、无尿以及尿毒症症状。由于休克时间长,

肾脏微血管栓塞缺血而引起肾组织损害所致。

羊水栓塞的临床表现,分娩期常以肺动脉高压为主,而产后以凝血功能障碍为主。

羊水栓塞的发病机制是什么?

(1)急性呼吸循环衰竭　羊水中存在来自胎儿的微粒物质,一旦进入母体血液循环,则微

粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞;这些微粒物质还具有化学介质性质,能刺激肺组织产

生和释放前列腺素及5⁃羟色胺等血管活性物质,使肺血管发生痉挛,导致肺动脉压升高,

右心负荷加重,左心房压急剧下降,心搏出量明显减少,肺回流量也明显下降,肺通气与血

流比例失调,最终致末梢循环衰竭、急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%

死于此种原因。此外,羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。

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病例25羊水栓塞【病历汇报】病情　孕妇31岁,因“停经9+个月,LOA,单活胎,先兆临产”,于2018年11月23日入院待产。产妇月经初潮14岁,既往月经规律,5~7天/28~30天,经量中等,无血块,无痛经。LMP 2018年2月23日,EDC预产期 2018年11月30日。孕1个月余时出现喜食酸物、恶心、晨起呕吐等早孕反应,持续至孕3个月消失。孕4个月自觉胎动,活跃并持续至今。腹部随停经月份逐渐增大。孕2个月开始产前检查,基础血压110/70mmHg,尿蛋白阴性,以后定期产前检查正常。2018年11月23日6:00左右出现下腹部阵发性胀痛,为10~15min一次,不规律,无阴道流血及流液,...

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