病例26 胎儿宫内窘迫-护理查房

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病例 26 胎儿宫内窘迫

【病历汇报】

病情　孕妇 38 岁,因“停经 30 周,B 超发现胎儿宫内缺氧 1天”步行入院。患者既往

月经规律,7~8 天/21~26 天,经量较多,无血块,有痛经。LMP 2017 年5月10

日,EDC 2018 年2月17 日,孕早期未出现明显的恶心呕吐、喜酸等早孕反应。孕 1个

月测尿妊娠试验阳性。孕 4个月自觉胎动,活跃并持续至今。腹部随停经月份逐渐增大。

孕5个月产前检查示胎盘前置状态,基础血压 119/82mmHg,尿蛋白(-)。孕 24 周行产

前检查示胎盘前置状态,血压 160/95mmHg,余无明显异常。2017 年11 月14 日无

明显诱因出现少量阴道流血,约5mL,色鲜红,无明显腹痛。因“前置胎盘低置状态,妊娠

高血压综合征”收入科。予镇静、解痉、降压、保胎、输液等对症支持处理,经治疗好

转后于 11 月27 日出院。

患者 12 月5日门诊复查脐血流提示羊水中脐动脉频谱阻力增高,且部分时段脐血流舒

张期血流缺失(提示胎儿宫内缺氧),考虑胎儿宫内窘迫,以“宫内妊娠 30 周,单活胎,胎儿

宫内窘迫,妊娠高血压综合征”再次入院。患者孕早期无流感、风疹等病毒感染史,整个

孕期无放射线及有害物质接触史,无特殊药物服用史。精神一般,食欲睡眠尚可,大小便

正常,体重增加约 12kg。

护理体查　T 36.6℃,P 78 次/分,R 20 次/分,BP 149/93mmHg。腹隆起如 30 周大

小,宫高 28cm,腹围 80cm,胎方位有变化,未入盆,胎心率 152 次/分,未扪及宫缩。

辅助检查

(1)彩超　脐血流提示羊水中脐动脉频谱阻力增高,且部分时段脐血流舒张期血流缺失

(提示胎儿宫内缺氧)。

(2)尿常规　尿蛋白(-)。

入院诊断　①胎儿宫内窘迫;② 宫内妊娠 30 周,单活胎,可变胎位;③ 妊娠合并慢性高血

压;④ 中央性前置胎盘。

主要的护理问题

(1)胎动异常　与胎儿宫内窘迫有关。

(2)血压高　与高血压有关。

(3)阴道流血　与中央性前置胎盘有关。

(4)焦虑　与自身疾病及担心胎儿有关。

(5)潜在并发症　羊水污染、胎儿宫内窒息、胎儿酸中毒、胎盘功能低下。

目前主要的治疗措施　

(1)产科护理常规。

(2)积极完善相关检查,予以解痉降压、促胎儿生长等对症支持治疗。

(3)严密注意患者腹痛、阴道流血及胎心率的情况。

(4)尽量延长孕周,适时终止妊娠。

什么是胎儿宫内窘迫?

答:胎儿宫内窘迫是胎儿在宫内缺氧所致的综合征,是当前剖宫产的主要适应证之一。胎

儿窘迫主要发生在临产过程,也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者,可以是发生在妊

娠后期的延续和加重。

胎儿宫内窘迫是新生儿窒息、甚至死亡的常见原因,而且能引起新生儿神经系统病变及

智力发育异常。因此,积极诊治、处理、胎儿宫内窘迫对减少围生儿死亡、改善预后、

优生优育具有重要意义。

胎儿宫内窘迫的类型有哪些?

答:胎儿宫内窘迫可分为急性胎儿宫内窘迫和慢性胎儿宫内窘迫。

(1)急性胎儿宫内窘迫常发生于分娩期,主要表现为胎心率异常、羊水异常、胎动异常。

急性胎儿宫内窘迫主要表现为胎心率的变化,正常的胎心率在 120~160 次/分,而胎儿

窘迫时开始胎心率>160 次/分,甚至>180 次/分,随后胎心率减慢,每分钟不到 120 次,

甚至少于 100 次/分,且在窘迫初期胎儿的胎动频繁,继而转弱并次数减少,进而消失。孕

妇可以通过检测胎心率和自数胎动来判断胎儿在宫内的情况,一旦出现胎动过频或过少

应引起注意,及时到医院就诊。

(2)慢性胎儿宫内窘迫常发生于妊娠晚期,主要表现为胎盘功能减退,胎儿宫内生长受限

等。慢性胎儿宫内窘迫是在慢性缺氧的情况下发生的,可以出现胎儿发育及营养不正常,

形成胎儿宫内发育迟缓,临产后易发生进一步缺氧。孕妇在孕后期一般会定期产检,进行

胎心监测及 B超检查。

如何诊断胎儿宫内窘迫?

答:(1)慢性胎儿宫内窘迫的诊断

① 胎盘功能检查:测定24h 尿E3 值并动态连续观察,若急剧减少30%~40%,或于妊娠

末期连续多次测定24h 尿E3 值在10mg 以下者,表示胎盘功能减退。

② 胎心监测:连续监测孕妇胎心率 20~40min,正常胎心率基线为120~160 次/分。若

胎动时胎心率加速不明显,基线变异率<3 次/分,提示存在胎儿窘迫。

③ 胎动监测:妊娠近足月时,胎动>30 次/12h。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测

各1h 胎动次数,3 次的胎动次数相加乘以4,即为接近12h 的胎动次数。胎动减少是胎

儿窘迫的一个重要指标,每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动过频则往往是胎动消失

的前驱症状,胎动消失后,胎心在 24h 内也会消失,故应注意这点以免贻误抢救时机。

④ 羊膜镜检查:见羊水浑浊,呈黄染至深褐色,有助于胎儿窘迫的诊断。

(2)急性胎儿宫内窘迫的诊断

① 胎心监测:胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志。a.胎心率>160 次/分,尤其

是>180 次/分,为胎儿缺氧的初期表现(孕妇心率不快的情况下);b.胎心率<120 次/分,

尤其是<100 次/分,为胎儿危险征;c.出现胎心晚期减速、变异减速和(或)基线缺乏变异,

均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定,

应多次检查并改变体位(为侧卧位)后再持续检查数分钟。

② 羊水胎粪污染:胎儿缺氧,引起迷走神经兴奋、肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛,使胎粪

排入羊水中,羊水呈绿色、黄绿色,进而呈浑浊的棕黄色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。

破膜后羊水流出,可直接观察羊水的性状;若未破膜可经羊膜镜窥视,透过胎膜以了解羊

水的性状。若胎先露部已固定,前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水囊的

情况。前羊水囊清而胎心率不正常时,视情况破膜,经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部,

其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染而胎

心始终良好者,应继续密切监护胎心,不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者,应及早结束

分娩,即使娩出的新生儿Apgar 评分可能≥7分时也应警惕,因新生儿窒息概率很大。羊

水轻度污染,胎心经约 10min 的监护发现异常者,仍应诊断为胎儿窘迫。

③ 胎动监测:急性胎儿窘迫初期,先表现为胎动过频,继而转弱及次数减少,进而消失。

④ 酸中毒:破膜后,检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血

pH<7.20、PO2<10mmHg、PCO2>60mmHg。

胎儿宫内窘迫的致病原因有哪些?

答:(1)母体因素　母体血液含氧量不足是重要原因,轻度缺氧时母体多无明显症状,但对

胎儿则会有影响,导致胎儿缺氧的母体因素如下。

① 微小动脉供血不足:如高血压病、慢性肾炎和妊娠高血压综合征等。

② 红细胞携氧量不足:如重度贫血、心脏病、心力衰竭和肺源性心脏病等。

③ 急性失血:如产前出血性疾病和创伤等。

④ 子宫胎盘血运受阻:急产或子宫不协调性收缩等;催产素使用不当引起宫缩过强;产程

延长,特别是第二产程延长;子宫过度膨胀,如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破,脐带可能受

压等。

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病例26胎儿宫内窘迫【病历汇报】病情　孕妇38岁,因“停经30周,B超发现胎儿宫内缺氧1天”步行入院。患者既往月经规律,7~8天/21~26天,经量较多,无血块,有痛经。LMP 2017年5月10日,EDC 2018年2月17日,孕早期未出现明显的恶心呕吐、喜酸等早孕反应。孕1个月测尿妊娠试验阳性。孕4个月自觉胎动,活跃并持续至今。腹部随停经月份逐渐增大。孕5个月产前检查示胎盘前置状态,基础血压119/82mmHg,尿蛋白(-)。孕24周行产前检查示胎盘前置状态,血压160/95mmHg,余无明显异常。2017年11月14日无明显诱因出现少量阴道流血,约5mL,色鲜红,无明显腹痛。因“前置胎盘...

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