病例2 阴道分娩-护理查房

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病例 2 阴道分娩

【病历汇报】

病情　孕妇 29 岁,因孕 38+3 周,枕左前(LOA)位,活胎,阴道见红 6h 伴不规则腹胀

3+h,急诊,于2018 年12 月6日入院。产妇 14 岁初潮,既往月经规律,3~5 天/28 天,

量中等,无血块,不伴痛经,G1P0。LMP 2018 年3月9日,EDC 2018 年12 月26 日。

25 岁结婚,爱人体健。一直未孕,此为第一胎。停经早期晨起出现恶心呕吐、厌油腻等

早孕反应,可忍受,于停经 3个月时消失。孕期按要求接受正规产前检查,未见明显异常。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认输血史,否

认药物、食物过敏史,无重大外伤史及手术史。

护理体查　T 37.0℃,P 82 次/分,R 19 次/分,BP 125/78mmHg,身高 159cm,体重

68kg,较孕前体重增加 13kg。产科检查:宫高 32cm,腹围 101cm,头先露,LOA,已入盆,

胎心率为 155 次/分,有正规宫缩,25~30s/5~6min。骨盆外测量径线分别为 24cm—

26cm—19cm—9cm。水肿(-)。阴道检查示宫颈管消失,宫口开大 1cm,先露 S-2,已

入盆,未扪及条索状物和异常搏动。

入院后常规待产,胎心监测未见异常胎心变化,宫腔压力 50mmHg。入院后 8h 宫口开

全,S+3,消毒铺巾接产,1h 后,胎头以枕左前位娩出,随即胎肩胎体娩出,为女婴,重

3200g,1min、5min Apgar 评分分别为 8分和 10 分,10min 后胎盘娩出。产房观察

2h 后回母婴病房。

辅助检查

(1)入院当天 B超　宫内妊娠 38+3 周,LOA,活胎,双顶径 9.7cm,股骨长 7.2cm,胎盘

成熟度Ⅱ级,羊水指数 13.3cm,胎儿估重(3559±206)g。

(2)血型　B型,Rh(+)。

(3)血常规　白细胞(WBC)11.09×109,中性粒细胞(N)9.02×109,中性粒细胞百分比

81.24%,淋巴细胞百分比 11.32%,单核细胞百分比 5.90%,嗜酸性粒细胞百分比

1.44%,血红蛋白(Hb)127g/L。

(4)尿液分析　尿蛋白(-),酮体(-)。

(5)胎心监护　胎心基线 140 次/分,振荡型,CST(-),示胎儿宫内情况可。

入院诊断　G1P1 宫内妊娠 38+3 周,LOA,活婴,已娩。

主要的护理问题

(1)焦虑　与知识缺乏、担心分娩能否顺利进行、担心胎儿是否健康有关。

(2)疼痛　与宫缩及会阴部伤口有关。

(3)舒适的改变　与宫缩痛有关。

(4)疲乏　与产程中体力消耗有关。

(5)有受伤的危险　与可能的会阴裂伤及婴儿产伤有关。

(6)潜在并发症　新生儿窒息,产后出血。

目前主要的治疗措施

(1)观察子宫收缩及阴道流血情况。

(2)产褥期基本指导。

从病史资料来看,该产妇是足月产吗?

答:是的。妊娠满28 周及以后的胎儿及其附属物,从临产发动至从母体全部娩出的过程

称为分娩。妊娠满28 周至不满37 足周期间分娩称早产;妊娠满37 周至不满42 足周

期间分娩称足月产;妊娠满42 周及其后期间分娩称过期产。该产妇的分娩时间为

38+3 周,因此属于足月产。

实际分娩日数与推算的预产期可以相差 1~2 周,孕妇会在预产期前后 1~2 周自然发动

分娩,这是什么原因?

答:分娩发动的原因至今尚不清楚,可能是多方面因素相互作用的结果。目前公认有四个

理论可以解释分娩的动因,即炎症反应学说、内分泌控制理论、机械性刺激理论和子宫

功能性改变。机械性理论又被称为子宫张力理论,该理论认为妊娠末期胎儿生长迅速,子

宫腔内压力增加,使子宫过度膨胀,子宫肌纤维受到机械性伸展。胎先露下降,子宫下段

及子宫颈受压通过神经反射刺激下丘脑,作用于垂体后叶,释放催产素,引起宫缩。临床

上羊水过多、双胎妊娠等多易发生早产而支持这个理论。采用宫颈扩张进行引产,也是

依据这个理论。

内分泌控制理论是如何解释分娩动因的?

答:孕妇方面,妊娠期子宫的蜕膜、绒毛膜、羊膜、脐带、血管、胎盘及子宫平滑肌均能

合成和释放前列腺素;胎儿方面,胎儿肾上腺皮质能大量合成皮质醇及C19 类固醇,随着

妊娠发展胎儿肾上腺不断增大,产生的激素也相应增多,这些物质经胎儿⁃胎盘单位合成

雌三醇的含量亦不断上升,高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内前列腺素

F2α(PGF2α)的合成增加。子宫平滑肌对前列腺素具有高浓度敏感性,随着妊娠的进展,

羊水及母血中前列腺素含量增高,子宫壁张力逐渐加大,临产前蜕膜中贮存大量前列腺素

前体物质,加上内分泌的变化,均有利于前列腺素的合成。前列腺素能促进肌细胞间隙连

接蛋白的合成,改变膜的通透性,细胞内钙离子(Ca2+)增加,诱发子宫收缩,促进宫颈成

熟,发动分娩。妊娠过程中胎先露下降,宫颈受压,通过神经反射刺激下丘脑,作用于神经

垂体,使之释放催产素。前列腺素亦能通过下丘脑使神经垂体释放催产素。催产素释放

速度随产程进展而增加,目前认为催产素对维持产程进展有更重要的意义。雌激素能使

子宫肌肉对催产素的敏感性增强,产生规律性宫缩。妊娠期雌激素主要由胎儿、胎盘共

同产生。随着妊娠的进展,雌激素逐渐增加,孕激素相对减少,当雌、孕激素比值改变达

到一定程度后,子宫肌肉对催产素的敏感性进一步增加而发生宫缩。此外,雌激素尚能使

子宫肌肉合成PGF2α,对分娩发动产生作用。孕激素来自胎盘,分娩前未见血中浓度下

降,推测可能是蜕膜内孕激素含量的局部降低,雌、孕激素比值改变而引起宫缩。

该产妇入院时分娩已经发动,这时影响她顺利分娩的因素可能有哪些?如何评估?

答:妊娠末期的内分泌变化,神经介质的释放及机械性刺激使妊娠稳态失衡,均能促使子

宫下段形成和宫颈逐渐软化成熟,形成的子宫下段及成熟宫颈受宫腔内压力而被动扩张,

继发前列腺素及催产素释放,子宫肌细胞内钙离子浓度增加和子宫肌细胞间隙连接的形

成,使子宫由妊娠期的稳定状态转变为分娩时的兴奋状态。子宫肌出现规律收缩,形成分

娩发动。所以分娩发动是一个复杂的综合作用的结果,这个综合作用的主要方面就是胎

儿成熟。

影响分娩的四个因素是产力、产道、胎儿及产妇的精神心理因素。如果该产妇的各方

面因素均正常而且相互适应,胎儿能经阴道自然娩出,这就是正常分娩。依次对该产妇的

这四个方面进行评估。

① 产力评估:患者宫缩持续时间为25~30s,间隔时间为5~6min,强度中等,为潜伏期

正常宫缩,而且阴道检查宫颈管消失,宫口开 1cm。

② 产道评估:经过两次骨盆外测量骨产道正常;软产道在孕期检查无异常。

③ 胎儿评估:孕期 B超提示胎儿无畸形;入院当天 B超示宫内妊娠 38+3 周,LOA,活胎,

双顶径 9.7cm,股骨长 7.2cm,胎盘成熟度Ⅱ级,羊水指数 13.3cm,胎儿估重

(3559±206)g,先露头,S-2,均正常。

④ 精神心理因素评估:由于是初次妊娠,该产妇情绪较为紧张,希望有丈夫陪伴,担心发生

难产或胎儿畸形。

精神心理因素对分娩可有哪些影响?应如何护理以减轻产妇的心理负担,以防此方面的

原因影响分娩?

答:在产力、产道、胎儿三个因素都正常的情况下,精神因素的影响显得尤其重要。分娩

虽然是一种生理现象,但分娩对于产妇确实是一种持久而强烈的应激原。产妇因各方面

的担心而情绪紧张,会使机体发生一系列变化,如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不

足,致使子宫缺氧、收缩乏力,宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻,产程延长,产妇体力消耗

过多,可进一步促使产妇神经内分泌变化,交感神经兴奋,释放儿茶酚胺,血压升高,导致胎

儿缺血缺氧,甚至宫内窘迫。因此应耐心安慰产妇,尽可能消除产妇的焦虑和恐惧心理,

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病例2阴道分娩【病历汇报】病情　孕妇29岁,因孕38+3周,枕左前(LOA)位,活胎,阴道见红6h伴不规则腹胀3+h,急诊,于2018年12月6日入院。产妇14岁初潮,既往月经规律,3~5天/28天,量中等,无血块,不伴痛经,G1P0。LMP 2018年3月9日,EDC 2018年12月26日。25岁结婚,爱人体健。一直未孕,此为第一胎。停经早期晨起出现恶心呕吐、厌油腻等早孕反应,可忍受,于停经3个月时消。孕期按要求接受正规产前检查,未见明显异常。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,无重大外伤史及手术史。护理体查　T 37.0℃,P...

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