腰椎间盘突出症（护理查房记录）

3.0 老卢 2026-02-23 999+ 460.81KB 14 页

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病例 2　腰椎间盘突出症

【病历汇报】

病情：患者男性，39 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛 2个月，加重 3天”，由他人背送入

本科。自起病以来，精神食欲可，大小便正常，既往体健，否认高血压病、冠心病、

糖尿病等慢性疾病史，否认传染病及家族性疾病史，无药物及食物过敏史，否认手术、

创伤及输血史。

护理体查：T 36.4℃，P 70 次/分，R 20 次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，自

主体位，疼痛面容，查体合作，由他人背送入病房。腰椎生理曲度存在，腰 4～5左侧

椎旁压痛阳性，并向左下肢放射，无局部叩击痛。双下肢肌力 5级，肌张力正常，深、

浅感觉正常。双侧膝腱反射减弱。双下肢直腿抬高试验阳性，分别为 30°和60°，加

强试验阳性。双侧巴宾斯基征阳性。其他体查无异常。

辅助检查：腰椎 X线片示腰椎退行性变。腰椎 CT 示腰 4～5椎间盘膨出伴突出（中央

偏左型）、钙化；腰 3～4椎间盘膨出。腰椎 MRI 示腰 4～5椎间盘突出退变、椎管狭

窄，腰 5骶1椎间盘膨出退变。实验室检查示纤维蛋白原（FIB）5.16g/L，血沉

（ESR）30mm/h，C反应蛋白（CRP）42.5mg/L，白蛋白（ALB）24.3g/L，总蛋

白（TP）43.6g/L。其他无异常。

入院诊断：腰4～5椎间盘突出。

主要护理问题：疼痛。

目前主要的治疗措施：术前镇痛、绝对卧硬板床休息、积极完善术前准备；择期行腰

4～5髓核摘除术并左侧椎管扩大减压、椎间 Cage 植骨融合、钉棒内固定术。

护士长提问：

什么是腰椎间盘突出症？

答：腰椎间盘突出症（图 6-3）是指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引

起的一系列症状，是临床上较为常见的一种腰腿痛。

图6-3　腰椎间盘突出侧面观

腰椎间盘突出症的发病率较高，在男性中占 1.9%～7.6%，在女性中占 2.2%～

5.0%，是中老年人比较常见的疾病。大约在 20 岁以后，椎间盘开始退变，退变是腰

椎间盘突出症的基本病因；除了人体自然衰老之外，该病还和生活习惯、劳累等诸多

因素有关。腰椎间盘突出症患者最先出现的症状是腰痛，腰痛特点为“早不痛晚痛”，

即早上腰痛减轻，甚至完全不痛；但是工作到中午过后腰痛即开始发作，越到傍晚就

越痛。随着病情逐渐加重可出现下肢放射痛，严重者可出现大小便失禁及双下肢不完

全性瘫痪等症状，但临床上少见。腰椎间盘突出症患者一部分可有自愈的可能，约有

70%的患者可以经非手术疗法治愈，但复发率较高。

除常规外，还须做哪些辅助检查？这些辅助检查都有什么意义？

答：还须做 X线片、脊髓造影、CT、MRI 检查。

（1）X线片　X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾

患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。侧位片显示腰椎生理前突

减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽、后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增

生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。腰椎间盘突出症患者

在住院期间须多次进行X线检查，术前摄片主要用于协助诊断，术后主要用于确定手

术效果。

（2）椎管造影　阳性准确率达90%以上，主要用于明确术前诊断。椎管造影可以间

接地显示腰椎间盘突出症的部位、突出的程度。造影时神经根显影中断或硬膜囊的受

压对腰椎间盘突出和神经根管狭窄的诊断很有意义，但对极外侧型椎间盘突出不能显

示。目前多选用水溶型碘剂，具有副作用少、排泄快等特点。

（3）CT　直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影；硬膜

囊压变形或移位，椎间盘与硬膜囊之间的脂肪组织层不对称或消失；神经根增粗，受

压或淹没。继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，

椎板增厚，中央椎管狭窄等。CT 主要用于明确术前诊断及确定突出部位。

（4）MRI　此种检查是可同时获得三维影像的新技术，不仅可用于诊断（阳性率可达

98%以上），更为重要的是用于定位及分辨退变、膨出、突出、脱出、游离。MRI 主

要用于确定突出部位。

该患者诊断为腰椎间盘突出症的依据是什么？

答：主要诊断依据为以下两点。

（1）主要症状和体征　中年男性，有腰部伴左下肢疼痛症状，第4、第5腰椎棘突有

压痛，腰椎活动受限，左小腿外侧及足背内侧浅表感觉减退。下肢直腿抬高试验示左

侧（30°）阳性。

（2）影像学资料

①腰椎 X线片示腰椎退行性变。

②腰椎 CT 示腰 4～5椎间盘膨出伴突出（中央偏左型）、钙化和腰 3～4椎间盘膨出。

③腰椎 MRI 示腰 4～5椎间盘突出退变、椎管狭窄和腰 5骶1椎间盘膨出退变。

腰椎间盘突出症的临床表现有哪些？

答：腰椎间盘突出症的全身表现很少，主要表现在局部症状及体征，具体如下。

（1）腰部疼痛　腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，多为刺痛，常伴有麻木、酸

胀的感觉，少数患者只有腿痛而无腰痛。

（2）下肢放射痛　任何使腹压增加的因素，如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重

物等，都容易诱发腰腿痛，或加重腰腿痛。

（3）腰部活动受限　如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈、后伸位置受限。

（4）脊柱侧凸　这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。

（5）间歇性跛行　腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离后出现下

肢疼痛、无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。随着时间的推移，症

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摘要：

病例2　腰椎间盘突出症【病历汇报】病情：患者男性，39岁，因“腰痛伴左下肢疼痛2个月，加重3天”，由他人背送入本科。自起病以来，精神食欲可，大小便正常，既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认传染病及家族性疾病史，无药物及食物过敏史，否认手术、创伤及输血史。护理体查：T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，自主体位，疼痛面容，查体合作，由他人背送入病房。腰椎生理曲度存在，腰4～5左侧椎旁压痛阳性，并向左下肢放射，无局部叩击痛。双下肢肌力5级，肌张力正常，深、浅感觉正常。双侧膝腱反射减弱。双下肢直腿抬高试验阳性，分别为30°和60°，加强试验...

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