肺部疑难病例讨论-COPD并发肺曲霉病病例讨论

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COPD 并发肺曲霉病

病例 18　反复咳嗽、咳痰、气促 10 余年，再发加重 1周

【病情介绍】

患者男性，65 岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促 10 余年，再发加重 1周”于 2010 年7月26

日入院。患者曾在外院多次住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予积极抗生素治疗后

病情好转。此次因受凉后出现咳嗽、咳痰、气促症状加重，遂来我院进一步求治。

入院查体：

体重 33kg，慢性病容，营养不良（重度），桶状胸，双肺可闻及较多干湿啰音，双下肢不

肿。

入院诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.营养不良（重度）

辅助检查：

7月26 日，血常规示白细胞计数 4.3×109/L，中性粒细胞百分比 74.2%。血气分析：

PaCO234.6mmHg，PaO280.2mmHg。生化：肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、血

糖、红细胞沉降率、甲状腺功能、脑尿钠肽、肿瘤标志物等未见明显异常。C反应蛋白

52.3mg/L。心脏彩超：未见明显异常。胸部 X片：慢性支气管炎并感染，肺气肿（图 1-3-

92）。

图1-3-92　胸部 X片示：慢性支气管炎并感染，肺气肿

入院时首先给予哌拉西林他唑巴坦 4.5g，每 8小时 1次，联合左氧氟沙星 0.4g，每日 1次

抗感染。并以甲泼尼龙、氨茶碱解痉平喘，沙丁胺醇（万托林）吸入治疗，氨溴索化痰等

对症支持治疗。治疗 1周，患者症状改善不明显，肺部湿啰音有好转，但仍闻及较多干啰

音。

7月28 日肺部 CT 示慢性支气管炎并感染，肺气肿。7月29 日痰涂片：鳞状上皮细胞少量，

白细胞（+++），G-（+），G+（+），真菌孢子未见，丝状真菌菌丝（+）。7月30 日血

常规：白细胞计数 10.8×109/L，中性粒细胞百分比 89.2%。考虑患者长期用药，有耐药菌

感染的高危因素，且有真菌感染的高危因素，考虑混合感染，故 7月31 日停用左氧氟沙星

及哌拉西林/他唑巴坦，改用头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）联合氟康唑治疗，并再次留痰培

养。2010 年8月1日痰涂片回报：鳞状上皮细胞少量，白细胞（++），真菌菌丝少量，丝

状真菌菌丝少量。8月4日复查血常规：白细胞计数 16.8×109/L，中性粒细胞百分比

83.8%，C反应蛋白 103.2mg/L。患者仍咳嗽、咳痰、气促，痰不易咳出，双肺湿啰音不多，

干啰音较前无改善。8月5日行支气管镜检查示：气管下段性质待定——支气管内膜结核。

8月3日痰培养示热带假丝酵母菌（+），曲霉（+）。8月6日痰培养示：曲霉（++）。8

月8日，病理科报告支气管镜下取组织物中可见曲霉菌丝。

最终诊断：

1.肺曲菌病（气管-支气管炎型）

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3.营养不良（重度）

治疗和转归：

于8月8停用氟康唑及舒普深，改伏立康唑治疗，48 小时后评估，患者症状改善，肺部干

啰音消失，闻及少许湿啰音。8月11 日血常规：白细胞计数 11.5×109/L，中性粒细胞百分

比 86.5%；C反应蛋白 94.3mg/L。8月14 日复查白细胞计数 8.6×109/L，中性粒细胞百分

比 82.6%；C反应蛋白 70.4mg/L。8月15 日患者气促明显好转，咳嗽咳痰不明显，肺部未

闻及干湿啰音，改口服伏立康唑序贯治疗，患者于 8月16 日出院。

【重要提示】

1.老年男性，慢性病程伴急性加重过程；

2.以咳嗽、咳痰、气促为主要症状，可闻及干啰音；

3.既往有捡拾垃圾的习惯；

4.对多种抗生素及普通抗真菌药物无效；

5.支气管镜考虑支气管内膜结核可能；

6.两次痰培养示曲霉，支气管镜下取组织物中可见曲霉菌丝。

【讨论】

肺曲霉病是由曲霉感染引起的一组急慢性肺部疾病，包括对曲霉的变态反应、寄生型曲霉

病和侵袭性曲霉病。侵袭性肺曲霉病的主要病理形态有两种：坏死性支气管肺炎或多发性

肺实质梗死灶；另外一些比较少见的病理形态有大叶性肺炎、粟粒样肺炎、单发或多发肺

脓肿及气管—支气管炎。其中气管—支气管炎这一病理类型的真菌感染非常少见，这些真

菌感染主要或完全发生在气管-支气管树上。Young 报道的98 例曲霉病例中只有5例感染部

位明显局限于气管、支气管。Meyer 报道的93 例曲霉感染只有5例病变局限于气管-支气管

树。Ann 在蒙特利尔综合医院和蒙特利尔胸科医院工作六年间只有9例确诊为真菌性气管-

支气管炎。这些文献说明了局限性气管-支气管曲霉感染少见的事实，而有些病例报道中的

唯一证据是痰培养中找到曲霉而没有典型的临床和病理形态。

曲霉性气管-支气管炎，常见于粒细胞缺乏和（或）长期激素、抗生素的治疗、肺移植及糖

尿病的患者，亦是晚期AIDS 的重要并发症。临床症状：早期表现为上呼吸道曲霉病，如会

厌炎和口咽部炎症，鼻腔和副鼻窦炎也比较多见。当累及下呼吸道时，可出现干咳、发热

和渐进性的呼吸困难，提示为支气管炎而无肺实质浸润。病理学：表现为真菌侵入支气管

黏膜，黏膜充血变黑，局部形成溃疡并破溃，伴有膜斑形成。具体有两种病理形态：一种

类型表现为由坏死组织、渗出液和真菌菌丝组成的假膜侵犯气管 -支气管壁全周，或黏液/

霉菌栓完全堵塞气管腔。另一种类型表现为气管-支气管壁上单个或多个稀疏的菌斑。在感

染早期，病灶仅局限于气管黏膜层。真菌性气管—支气管炎产生有两个先决条件，即患者

有不同类型和程度的免疫缺陷及接触真菌。本例患者长期使用抗生素、长期营养不良，后

追问病史，该患者有长期捡拾垃圾的习惯，可能吸入大量曲霉孢子，因此在局部支气管发

病。它的诊断是通过取自患处（痰或支气管）的标本作直接涂片或培养，涂片可见菌丝或

曲霉孢子，培养见曲霉生长。曲霉是实验室常见的污染菌，必须反复涂片或培养，多次阳

性且为同一菌种才有诊断价值。

本病在临床极少见，常表现为咳嗽、进行性气急和咯血，偶见脓性痰栓咳出，其中充满菌

丝。胸片常正常或见肺不张，纤维支气管镜下的改变可见类似于支气管内膜结核的改变，

其临床表现无特异性，容易被漏诊或误诊细菌性支气管炎、肺癌和肺结核，而延误治疗。

疑诊者可通过纤维支气管镜活检、痰或下呼吸道分泌物涂片和培养确诊本病。

本例给我们的提示是对于有慢性基础疾病、严重营养不良、反复使用抗生素的患者，在我

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摘要：

COPD并发肺曲霉病病例18　反复咳嗽、咳痰、气促10余年，再发加重1周【病情介绍】患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10余年，再发加重1周”于2010年7月26日入院。患者曾在外院多次住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予积极抗生素治疗后病情好转。此次因受凉后出现咳嗽、咳痰、气促症状加重，遂来我院进一步求治。入院查体：体重33kg，慢性病容，营养不良（重度），桶状胸，双肺可闻及较多干湿啰音，双下肢不肿。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.营养不良（重度）辅助检查：7月26日，血常规示白细胞计数4.3×10 9 /L，中性粒细胞百分比74.2%。血气分析：PaCO 2 34.6...

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