肺部疑难病例讨论-病毒性出血热病例讨论
病毒性出血热
病例 10 发热、咯血、气促伴多器官功能障碍
【病情介绍】
患者男性，75 岁，因“发热，咯血，呼吸困难 2天”于 2011 年3月30 日入院。
2011 年3月28 日，患者受凉后出现发热，体温波动于 36～39℃之间，伴畏寒，全身酸痛，
无寒战，咳少量白色黏痰带少许鲜红色血丝，有活动后呼吸困难、心前区疼痛和胸闷。自
服“阿莫西林”治疗无效，于 3月29 日晚 10 点睡觉时突发呼吸困难加重、咳粉红色泡沫
痰入住急诊科。平素体健，否认肝炎、结核病等传染病史，无过敏史及宠物饲养史。
入院查体：
T 38.6 ℃，P 120 次/分，R 30 次/分，BP 70/45mmHg，SpO 2 95%，神志清楚，半卧位，双肺
呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 120 次/分，可闻及早搏，心尖区闻及Ⅲ级收缩期吹风
样杂音，腹部查体无特殊，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规示白细胞计数 8.2×10 9 /L，中性粒细胞百分比 77%，血红蛋白 126g/L，血小板计数
203×10 9 /L。 尿 常 规 ： 红细 胞 （ ++） 及 蛋 白 （ ++） 。 血 生化 ： 转 氨 酶 746U/L， 肌 酐
186mmol/L 。心肌酶学：普遍升高超过正常上限 3倍。动脉血气分析：pH
7.51，PaCO 2 30mmHg，PaO 2 71mmHg，SaO 2 92%。；心电图：窦性心动过速，偶发房性期
前 收 缩 和 室 性 期 前 收 缩 。 胸 部 X线 ： 双 肺 纹 理 增 多 。 B型 尿 钠 肽 （ BNP ） ： >15
000pg/ml，D-二聚体正常，肌钙蛋白定量：阴性；痰涂片：未见细菌、真菌和癌细胞，疾
病预防控制中心流行性出血热抗体检测：阴性。
初步诊断：
咯血、呼吸困难查因：暴发型病毒性心肌炎？急性肺动脉栓塞？急性冠状动脉综合征？流
行性出血热？
拟诊讨论：
1.暴发型病毒性心肌炎
支持点：发病前有发热、全身酸痛等病毒感染症状，诉心前区隐痛、心悸、乏力。患者起
病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。体征为心律失常、杂音、心力衰竭、休克等
实验室检查为心肌酶学升高和 BNP 升高。
2.急性肺动脉栓塞
支持点：临床表现为呼吸困难、胸痛、咯血，伴有心动过速、休克、发绀、发热。有心肌
酶学和转氨酶的升高。不支持点：没有心电图改变、主要为左心衰竭，没有右心衰竭表现
D-二聚体正常，肾功能损害不好解释。进一步确诊需完善肺动脉 CT 血管造影（CTA）和监
测中心静脉压。
3.急性冠状动脉综合征
支持点：临床表现有胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热
心肌酶的升高。不支持点：没有心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。肝、肾功能损
害。需动态观察心肌酶学和心电图的变化。
4.流行性出血热
支持点：临床表现有发热、肾脏损害、咯血。肝功能异常，急性左心衰竭，肺水肿，休克
不支持点：没有三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），三红（脸部、颈部、上胸部红肿充血）症
状。没有皮肤黏膜出血，血小板正常，CDC 流行性出血热抗体检测阴性。
诊治经过：
患者在入住急诊科后，予以维持血压，抗心力衰竭、抗凝、护肝护肾、预防细菌感染等对
症支持治疗，血压恢复正常，气促症状稍有缓解，仍咯血，每日数口。72 小时后（2011 年
4月2日）患者转入心内科继续治疗，在心内科入住 1小时后，患者突发呼吸窘迫，口唇发
绀，SpO 2 下降至 70%，不停咳出鲜红色无凝血痰，经高流量面罩吸氧，抗心力衰竭等处理
2小时后无效，紧急行气管切开气管插管呼吸机辅助通气，转入呼吸科 ICU。查体：T
36.6℃，P 126 次/分，R 40 次/分，BP 110/65mmHg，SpO 2 85%，FiO 2 100%。有创呼吸机辅
助通气，神志清楚，急性面容，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，心腹部查体同前
复查血常规：白细胞计数 12.2×10 9 /L，中性粒细胞百分比 86%，血红蛋白 154g/L，血小板
下降明显为 76×10 9 /L。尿常规：红细胞（+）及蛋白（+）。血生化：转氨酶 650U/L，肌
酐196mmol/L。心肌酶学：较前 下降，但 仍 超过正常上限 2倍。动脉血气分析：pH
7.584，PaCO 2 26mmHg，PaO 2 52mmHg，SaO 2 86%，PaO 2 /FiO 2 52。心电图：窦性心动过速，
偶发房早和室早。胸部 X线：双肺弥漫性渗出病变（图 1-4-32）。床旁支气管镜检查示可
见双肺多个叶段的支气管管壁鲜红色血痰附着。风湿、免疫、狼疮、ANCA 均为阴性，降钙
素原正常。血培养阴性，痰培养阴性，中心静脉压监测：10～15cmH 2 O。
转入呼吸科 ICU 后诊断考虑：重症肺炎（病毒可能性大）、弥漫性肺泡出血、急性呼吸窘
迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）。肺动脉栓塞待排。予以奥司他韦
和阿昔洛韦抗病毒治疗，呼吸机辅助通气，中心静脉压和动态血压监测，限制性液体管理
维持出入水量平衡，适当保持负平衡，镇静、止血、稳定血压、护心、护肝、护肾、制酸
维持电解质和酸碱平衡等治疗。
该患者治疗 14 天后（2011 年4月16 日），呼吸困难症状明显改善 FiO 2 40%时，SpO 2 为
95%以上，痰液颜色基本为白色黏痰，量不多，体温恢复正常，复查血常规、肾功能、心
肌酶学均在正常范围，肝功能：白蛋白 22g/L，转氨酶正常，肺部 X线检查：双肺纹理增多，
双侧胸腔积液（图 1-4-33）。胸腔穿刺胸腔积液化验示漏出液。
标签： #出血热
摘要：
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病毒性出血热病例10 发热、咯血、气促伴多器官功能障碍【病情介绍】患者男性，75岁，因“发热，咯血，呼吸困难2天”于2011年3月30日入院。2011年3月28日，患者受凉后出现发热，体温波动于36～39℃之间，伴畏寒，全身酸痛，无寒战，咳少量白色黏痰带少许鲜红色血丝，有活动后呼吸困难、心前区疼痛和胸闷。自服“阿莫西林”治疗无效，于3月29日晚10点睡觉时突发呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰入住急诊科。平素体健，否认肝炎、结核病等传染病史，无过敏史及宠物饲养史。入院查体：T38.6℃，P120次/分，R30次/分，BP70/45mmHg，SpO295%，神志清楚，半卧位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰...
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作者：老卢
分类：教材专区
属性：6 页
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时间：2026-02-21
