肺部疑难病例讨论-肺癌病例讨论

3.0 老卢 2026-02-21 999+ 6.59MB 37 页

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肺癌

病例 　反复咳嗽、气促 个月，加重伴血丝痰 个月，双肺弥漫性囊腔样改变

【病情介绍】

患者男性， 岁，广州花都人，船员，现已退休，因“反复咳嗽、气促 个月，加重伴血

丝痰 个月”于  年月日就诊于广州市某医院呼吸内科门诊。

该患者于 个月前因受凉后出现咳嗽，伴流涕、鼻塞，无发热，痰量少，呈白色黏稠状。

在当地医院拟“上呼吸道感染”给予治疗，患者流涕、鼻塞症状缓解，但咳嗽反而逐渐加

重，并且出现气促，活动后加重，上 层楼自觉气促明显，需要休息，休息后可缓解。在

当地医院就诊，诊断为“肺炎”，并且给予头孢类抗生素（具体不详）抗感染治疗，病情

无明显好转，并且逐渐加重。个月前，患者咳嗽加重，痰量增加，多为白色黏痰，并伴

有血丝痰，气促较前加重，静息状态下感觉气促，活动后更加明显，伴有乏力，消瘦，近

个月来体重下降 。遂于  年月日来我院呼吸内科门诊就诊。门诊摄胸片（图

）提示双肺弥漫性阴影，呈网格状改变。胸部  示：双肺弥漫性纤维化、囊性变、

毛玻璃样改变，符合肺间质纤维化改变，拟“间质性肺疾病”收入呼吸内科病房住院。

图　胸片：双肺弥漫网格状阴影

既往有高血压史 年，先后服用“圣通平”“欣络平”“施慧达”等降压药，血压控制良

好。未服用其他药物。有吸烟史  年，支天，不嗜酒，否认有冶游史及其他病史。

入院查体：

 次分，双肺呼吸音粗，闻较广泛湿啰音及爆裂音。余无明显异常体征发现。

辅助检查：

外周血白细胞计数  ，中性粒细胞百分比  。血气分析基本正常。 

，， 抗体阴性，免疫抗体阴性，肝肾功能正常。患者入院诊断

为肺间质纤维化、双侧肺炎、高血压。

诊治经过：

入院后给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染。结合病史、临床表现及胸部  特点，考虑为朗格

罕斯细胞组织细胞增多症，给予泼尼松 ，每日次及吸氧、营养支持治疗等对症支持

治疗。周后患者气促略有缓解，外周血白细胞计数恢复正常。为进一步明确诊断，患者

于 年月 日在  引导下行经皮肺穿刺。穿刺后患者气促加重，考虑穿刺引起气胸

（图 ），立即在穿刺部位放置引流管接水封瓶行胸腔闭式引流，经处理后患者气促立

刻缓解。 年月 日病理结果提示：细胞排列呈腺样或乳头状结构，核大圆形或卵圆

形，细胞质丰富，淡染；免疫组化： （!!!），（），"（!!!），# 阳性

率，OEGFR基因无扩增。病理诊断：中分化腺癌（图 ）。全身骨扫描：第胸椎

和第 、胸椎左侧，胸骨柄骨质代谢异常增高，考虑肺癌骨转移。头颅 未见颅脑转移

灶。

图　 引导下经皮肺穿刺后引起气胸

图　病理：中分化腺癌

最终诊断：

肺中分化腺癌（$%，Ⅳ期）

治疗和转归：

给予吉西他滨!顺铂化疗一疗程，个月后在家死亡。

【重要提示】

老年男性，慢性病程；

以反复咳嗽咳痰、活动后气促、乏力、消瘦为主要症状；

胸部  显示双肺弥漫性纤维化、囊性变、毛玻璃样变；

肿瘤指标 、 升高；

肺穿刺活检病理示中分化腺癌；

全身骨扫描示多处骨转移。

【讨论】

本例患者的主要临床表现是咳嗽、血丝痰、活动后气促，双肺广泛湿啰音，可闻爆裂音，

胸部  表现为双肺弥漫性纤维化、囊性变和毛玻璃样变。如果单从临床表现和影像学进行

鉴别诊断，主要是间质性肺疾病的鉴别诊断。肺内出现弥漫分布的囊性变多见于淋巴管平

管肌瘤病（%）和朗格罕斯细胞组织细胞增多症（），还可以见于囊性肺转移癌、感

染性肺栓塞、干燥综合征相关的淋巴细胞性间质性肺炎（&）、 所致的卡氏肺孢子菌

病。

淋巴管平滑肌瘤病（'()*#+,#+'+*-+.#.，%）是一种罕见的原因不明的、呈持续

发展的弥漫性肺间质疾病，几乎所有的% 病例均发生在育龄期妇女，偶有男性病例。肺

部常常出现特征性的薄壁性改变。常见有自发性气胸和乳糜胸肺部并发症。确诊有赖于病

理活检。朗格汉斯细胞组织细胞增多症（*,/)*.01,)#.2+1'-+.#.，）是一组原因未

明的组织细胞增生性疾患，朗格汉斯细胞（）增生是其共同的组织病理学特点，而临床

上是一组异质性疾病。肺部受累可见于各个年龄段，尤其是～ 岁年龄组，可有发热、

乏力、消瘦、干咳、劳力性呼吸困难、咯血、胸痛。体征通常为阴性。胸部  表现为边界

不清的小结节伴大小不等的薄或厚壁囊性变。

但是，肺穿刺病理结果显示为中分化腺癌。腺癌大多起源于支气管黏膜分泌黏液的上皮细

胞，女性多见，与吸烟关系不密切。影像学上大多位于肺的外周，呈球形肿块，靠近胸膜

实性结节、毛玻璃状阴影和混合性实性毛玻璃状阴影都是已确认的腺癌表现模式，但以囊

性变为主要表现的肺腺癌极为罕见。 年和 年，日本学者3+.)#4* 等和+4+ 等各

报道一例以巨大肺囊变为表现的肺腺癌，但主要是以局部囊性变为主要表现。不像本例患

者以双肺弥漫性囊性变为主要表现。另外，国外也有学者报道，在 &" 的基础上可以合并

肺癌，但主要以鳞状细胞癌为主，多有吸烟史。

本例患者病史上无特殊，主要是咳嗽、咳血丝痰和活动性气促。病理诊断为中分化腺癌是

明确的，特殊的是影像学具有极大的迷惑性。以双肺弥漫性囊性样改变为主要表现，伴有

纤维化和毛玻璃样变。如果仅从病史及影像学是无法得出正确的诊断的，确诊依赖于病理

活检。但由于患者全身及双肺状况较差，活检同样面临极大的风险。经过多方面的权衡之

后，我们采取了  引导下经皮肺穿刺，并取得了中分化肺腺癌这个阳性结果。在穿刺过程

中患者出现了气胸并发症，由于处理及时，三天后复张。总之，疾病在临床上的表现形式

多样，需要采取多种诊断手段，必要时需行有创的检查。

【析评】

本例是一诊断明确的肺腺癌患者，除有肺癌的常见临床表现外，主要特点在于肺部多发囊

腔样病变为主要表现。

导致肺部多发囊腔样病变的疾病包括慢性阻塞性肺病、肺淋巴管平滑肌瘤病、囊性支气管

扩张、肺间质纤维化及肺郎格罕斯细胞组织细胞增多症等。肺瘤性疾病中以空洞型转移瘤

多见，也可见于肺泡细胞癌、淋巴瘤，最终确诊需要肺组织病理活检。

以多发肺囊腔样变为主要表现的肺腺癌较为罕见。本例患者在诊断不明治疗效果欠佳、

 和 升高，用间质性肺疾病无法解释的情况下，主治医生果断地行经皮肺穿刺活

检得到确诊。其诊断过程再次论证了常见病的罕见表现远多于罕见病的常见表现这一医学

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标签： #肺癌

摘要：

肺癌病例1　反复咳嗽、气促4个月，加重伴血丝痰2个月，双肺弥漫性囊腔样改变【病情介绍】患者男性，63岁，广州花都人，船员，现已退休，因“反复咳嗽、气促4个月，加重伴血丝痰2个月”于2011年3月3日就诊于广州市某医院呼吸内科门诊。该患者于4个月前因受凉后出现咳嗽，伴流涕、鼻塞，无发热，痰量少，呈白色黏稠状。在当地医院拟“上呼吸道感染”给予治疗，患者流涕、鼻塞症状缓解，但咳嗽反而逐渐加重，并且出现气促，活动后加重，上2层楼自觉气促明显，需要休息，休息后可缓解。在当地医院就诊，诊断为“肺炎”，并且给予头孢类抗生素（具体不详）抗感染治疗，病情无明显好转，并且逐渐加重。2个月前，患者咳嗽加重，痰量增加...

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