肺部疑难病例讨论-肺念珠菌病病例讨论

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肺念珠菌病

病例 27　反复发热、咳嗽、气短 5个月，加重 1个月伴外周血三系减少

【病情介绍】

患者女性，17 岁，未婚。反复发热、咳嗽、气短 5个月，加重 1个月。该患者于 2011 年3

月26 日无明显诱因开始畏寒、发热，体温最高达 40.5℃，干咳无痰，当时无皮疹、气短、

咯血等，就诊于某三甲医院，血常规提示三系减少，白细胞计数 2.0×109/L，血红蛋白

78g/L，血小板计数 54～78×109/L，树突状细胞：异性淋巴细胞 15%，肝肾功能正常。乳

酸脱氢酶 605U/L。腹部彩超显示：脾大；骨髓穿刺涂片及骨髓活检病理：增生活跃—明显

活跃，可见原粒细胞，考虑白血病（MDS-RAEB）。予抗感染、激素、退热等对症支持治疗

患者病情未见明显好转，3月3日转入另一三甲医院，查血常规：白细胞计数 1.5×109/L，

血红蛋白 70g/L，血小板计数 57×109/L，外周血树突状细胞：异性淋巴细胞占 18%，血

CD59/CD55 分析（-）；复查骨髓穿刺“粒细胞增生活跃，分叶细胞内可见中毒颗粒，粒红

二系可见病态改变”；骨髓染色体分型、FISH 均（-）；血 HSV-IgM、EBV-IgM、CMV-IgM 均

（-）；腹部超声：脾大，肋下 37mm，腹腔内可见肿大淋巴结，考虑病毒感染，予抗病毒、

抗感染、激素及对症支持治疗，患者体温降至正常，血常规恢复至正常，未复查骨髓分类

计数及活检出院。

2011 年5月患者再次出现发热，就诊于我院。血常规示白细胞计数 1.5×109/L，中性粒细

胞计数 0.46×109/L 血红蛋白 68g/L，血小板计数 54×109/L，血树突状细胞：异型淋巴细胞

15%；血 HSV-IgM、EBV-IgM、CMV-IgM 均（-）；BST（-）；乳酸脱氢酶 423U/L，抗核抗体

谱（-）；复查骨髓穿刺涂片及骨髓活检病理“粒细胞增生活跃，各系未见明显形态异常，

考虑继发性贫血骨髓象”，骨髓活检提示“组织细胞多见”，仍给予抗病毒、退热对症治

疗等措施后体温正常。此后，患者约每隔 1个月发热 1次，性状同前，对症治疗 4～5天后

体温即可降至正常。7月份患者上述症状再次出现，就诊于天津及北京两家三甲医院分别

两次骨髓分类及活检，均不能明确诊断，筛查免疫及病毒感染指标均（ -），补体+Ig 大致

正常，Echo（-），CT 提示行发现“肝大、脾大入盆”，考虑不除外淋巴瘤，建议回当地行

脾切除术进一步明确诊断。

8月6日，在外院行脾切除术，术后病理：慢性淤血性脾大，免疫组化 EBRB（-）。术后患

者体温正常，复查血常规基本恢复正常，8月9日患者再次出现畏寒、高热，体温达 40～

41℃，伴咳嗽，咳白色黏液痰，难以咳出，呼吸困难，讲话不连贯，活动受限，无咯血，

血常规示白细胞计数 3.2×109/L，血红蛋白及血小板计数大致正常；筛查病原体（-）；胸

部CT：双肺见广泛磨玻璃样影，内可见支气管充气征，经呼吸科大夫会诊后考虑有4种可

能：①病毒性肺炎；②军团菌肺炎；③真菌性肺炎；④不除外肺孢子菌肺炎。

因病情重当日开始采用静脉甲强龙 160mg，静脉滴注，规范的抗军团菌肺炎、抗肺孢子菌

肺炎、抗真菌治疗（希舒美、复方新诺明、伏立康唑、拜复乐、奥斯他韦、血浆和人血丙

种球蛋白治疗），血浆200ml/d 连续一周及人血丙种球蛋白总量 70g。8月12 日（3天后）

患者体温降至正常，呼吸困难缓解。8月12 日复查胸部CT：肺内病变明显吸收，甲基泼尼

松龙逐渐减量，改为泼尼松 25mg/d，口服。8月19 日胸部CT 肺内磨玻璃样阴影大部分吸

收。为进一步治疗来我院呼吸科会诊，次日再次出现高热，但无明显呼吸困难，8月20 日

转我院呼吸科病房。

入院查体：

T38.2℃，P110 次/分，R24 次/分，BP105/48mmHg，自主体位，呼吸尚平稳，双肺呼吸

音粗，未闻及明显干湿啰音。血常规示：白细胞计数 4.9×109/L，中性粒细胞百分比

13.7%，血红蛋白 83g/L ，血小板计数 217×109/L；G试验 73.58pg/ml；免疫球蛋白 A

0.64g/L，免疫球蛋白 M0.272g/L，免疫球蛋白 G0.272g/L，ANCA、抗核抗体等均为阴性。

诊治经过：

继续治疗采用泼尼松 25mg、希舒美、复方新诺明、伏立康唑、拜复乐、奥斯他韦、血浆和

人血丙种球蛋白等继续治疗治疗，患者两天后体温恢复正常，8月31 日呼吸困难完全缓解，

胸部CT 恢复正常出院。

9月11 日该患者因再次出现发热及呼吸困难急诊入院，入院查体基本同 8月20 日，血常规：

白细胞计数 16×109/L ，中性粒细胞百分比 11.1% ，血红蛋白 104g/L ，血小板计数

123×109/L，G试验：22.04pg/ml。胸部CT 显示：两肺再次呈现广泛磨玻璃样阴影，纵隔未

见淋巴结肿大，未见胸腔积液。

初步诊断：

1.双肺重症肺炎

2.脾切除术后

诊治经过：

给予注射用头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）2.0g，每日 2次，静脉滴注；伏立康唑 400mg/d，

静脉滴注，抗感染等治疗措施。同时，为明确患者肺部病原学诊断，于 9月14 日行纤维支

气管镜检查，肺泡灌洗液涂片可见真菌（图1-3-132），提示白念珠菌，未见到肺孢子菌；

行经支气管肺组织活检（TBLB），病理表现为肺组织内有较多急慢性炎细胞浸润，肺泡间

隔略增宽，局部肺泡上皮增生。

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标签： #念珠菌病

摘要：

肺念珠菌病病例27　反复发热、咳嗽、气短5个月，加重1个月伴外周血三系减少【病情介绍】患者女性，17岁，未婚。反复发热、咳嗽、气短5个月，加重1个月。该患者于2011年3月26日无明显诱因开始畏寒、发热，体温最高达40.5℃，干咳无痰，当时无皮疹、气短、咯血等，就诊于某三甲医院，血常规提示三系减少，白细胞计数2.0×10 9 /L，血红蛋白78g/L，血小板计数54～78×10 9 /L，树突状细胞：异性淋巴细胞15%，肝肾功能正常。乳酸脱氢酶605U/L。腹部彩超显示：脾大；骨髓穿刺涂片及骨髓活检病理：增生活跃—明显活跃，可见原粒细胞，考虑白血病（MDS-RAEB）。予抗感染、激素、退热等对...

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