肺部疑难病例讨论-肺脓肿病例讨论
肺脓肿
病例 14 异基因造血干细胞移植后左上肺空洞
【病情介绍】
患儿女性，9岁，以“面色苍白伴皮肤瘀点、乏力 90 余天”于 2011 年1月11 日入院。
90 余天前，因面色苍白伴皮肤瘀点、乏力就诊于外院，查血常规示三系细胞减少，未正规
治疗。症状逐渐加重，并出现咳嗽、发热，体温最高为 39.2℃，50 天前（2010 年12 月1
日）转诊至武汉市儿童医院，检查血常规示白细胞计数 0.16×109/L，血红蛋白 55g/L，血
小板计数 0×109/L；网织红细胞 0.1%；骨髓细胞学（胸骨）：有核细胞增生降低，粒红系
增生降低，淋巴细胞比例相对增高，全片见巨核细胞 1个，血小板难见；骨髓细胞学（髂
骨）：增生重度减低，全片未见巨核细胞；骨髓活检：造血组织增生极度低下，见部分成
熟红细胞，造血细胞少见，骨小梁正常。流式细胞免疫学检测 CD55、CD59 正常。诊断为
“重型再生障碍性贫血-Ⅰ型”。口服环孢素 A、雄激素并成分输血治疗后面色苍白、乏力
好转；抗感染治疗后咳嗽控制，体温正常。期间与其同胞姐姐 HLA 配型 6/6 相合。
2011 年1月11 日因异基因造血干细胞移植转入我院， 1月12 日血常规示白细胞计数
2.10×109/L，血红蛋白 72g/L，血小板计数 34×109/L；经骨髓细胞学、骨髓活检和染色体
核型分析检查诊断为再生障碍性贫血。供、受者经胸部 CT、肺功能、心电图、腹部彩超等
移植前常规检查无异常。于 2011 年1月21 日药浴后入住层流无菌病房，给予抗胸腺细胞
免疫球蛋白（ATG）+环磷酰胺（CTX）+氟达拉宾（Flud）预处理。常规应用环孢素 A和短
程甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病（GVHD）。2011 年1月31 日，血常规示白细胞计数
0.10×109/L，回输其姐外周血造血干细胞 55ml，有核细胞数（MNC）9.18×105/kg，CD34
7.3×106/kg。回输干细胞过程中出现寒战、高热，体温 40℃，抽取血培养后，经验性给予
亚胺培南/西司他丁和利奈唑胺抗感染治疗，两天后体温恢复正常，血培养出表皮葡萄球菌 。
4天后停用抗生素。8天后查血常规示白细胞计数 0.03×109/L，再次出现发热，体温逐渐
上升至 39.2℃，抽取血培养后经验性应用哌拉西林/他唑巴坦（特治星）治疗，效果差，体
温不能控制。10 天后血培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBLs）阳性，药敏结果对亚胺培南、美
罗培南和头孢哌 酮 /舒巴坦敏 感 。 G和GM 试验阴性，给予头孢哌酮 /舒巴坦（舒普
深）1.5g，每8小时1次，静脉滴注，并口服伏立康唑（威凡片）预防性抗真菌治疗， 12
天后体温正常。19 天后造血恢复：白细胞计数 6.66×109/L，中性粒细胞 5.14×109/L，血
红蛋白 103g/L，血小板计数 45×109/L。
2011 年3月7日骨髓细胞学：增生活跃，三系增生尚可，STR-PCR 检测供者细胞嵌合率
97%。2011 年3月8日）复查胸部 CT 示左肺上叶占位，其内见空洞和液平（图 1-4-45）。
2011 年3月12 日行支气管镜检查未见明显异常，灌洗液镜检及培养未见细菌、真菌生长，
抗酸染色阴性。2011 年3月18 日再次出现发热，体温达 38.2～39.0℃，复查胸部 CT，较
前无明显变化。抽取血培养同时拔除中心静脉导管并进行导管末端培养，2011 年3月20 日
血培养和中心静脉导管培养无细菌生长。2011 年3月21 日CT 引导下经皮肺穿刺检查，抽
取脓液约 5ml。2011 年3月23 日脓液培养出肺炎克雷伯杆菌（ESBLs）阳性，药敏结果提
示亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦敏感。
最终诊断：
1.重型再生障碍性贫血-Ⅰ型异基因造血干细胞移植术后
2.肺脓肿
治疗和转归：
根据药物敏感试验，给予头孢哌酮/舒巴坦1.5g，每12 小时1次，静脉滴注治疗。2011 年
4月5日复查胸部 CT 示左上肺脓肿较前缩小，双肺多发斑片状、索条状影（图 1-4-46），
加用阿奇霉素治疗。2011 年4月15 日复查胸部 CT 示左上肺脓肿较前缩小，双肺炎症消失
（图 1-4-47）。出院口服药物维持治疗。
【重要提示】
1.儿童、女性、重型再生障碍性贫血、异基因造血干细胞移植术后；
图1-4-45 胸部 CT 示：左肺上叶占位，内见空洞和液平
图1-4-46 胸部 CT 示：左上肺脓肿较前缩小，双肺多发斑片状、索条状影
图1-4-47 胸部 CT 示：左上肺脓肿较前缩小，双肺炎症消失
2.长期大量联合应用多种免疫抑制剂，造血干细胞移植过程中粒细胞长期缺乏；
3.造血干细胞移植过程中出现两次菌血症，分别为表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌感染，
考虑导管相关性感染，拔除中心静脉导管为首要治疗；
4.造血恢复后，体温正常，无咳嗽、咳痰症状，胸部 CT 显示左上肺占位，内有空洞和液平
CT 引导下肺穿刺抽取脓液培养为肺炎克雷伯杆菌。
【讨论】
造血干细胞移植（HSCT）是根治良、恶性血液病，提高血液病患者生活质量的有效手段。
HSCT 的普及和相关技术的提高，移植疗效明显提高，但感染仍是常见的移植相关并发症和
主要死因之一。HSCT 过程中机体免疫功能低下和危险因子增加是并发感染和感染控制困难
的重要因素。感染容易发生发展的危险因子包括：①细胞毒化疗药物、放疗及大量强有力
免疫抑制剂的联合应用；②糖皮质类固醇激素应用；③各种侵入性操作，如长期插入导管
等。其中性粒细胞缺乏是最重要的单一危险因素，中性粒细胞绝对值≤ 0.5×109/L，持续时
间>2 周是易发感染的重要参数。由于免疫功能低下和众多危险因子的存在，HSCT 并发感染
有其特殊性和复杂性，其特点为：①进展迅速，病情危重，易扩散形成败血症或脓毒血症
死亡率高；②症状和体征不典型，不易形成明显感染灶；③病原学检查阳性检出率低，常
常需要有创检查；如体腔或组织穿刺、支气管肺泡灌洗或开胸肺活检；④由于免疫力低，
血清学检查阳性率低；⑤多种病原菌同时存在，形成混合感染。
HSCT 患者感染的临床表现不典型，感染部位以肺部和血液居多，发热往往是唯一表现。感
染性发热的病原菌一般首先考虑细菌，其次是真菌、病毒和其他不常见病原体导致的机会
性感染。本例患者为重型再生障碍性贫血的儿童，HSCT 前粒细胞就已经长期减少，加上口
服环孢素 A，移植过程中预处理应用 ATG+CTX+Flud 等免疫抑制剂，所以很容易并发感染。
造血恢复前 2次出现发热，血培养分别检出表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌，给予相应的
敏感抗生素，感染得到控制。患者造血恢复后，尽管体温正常，无咳嗽、咳痰症状，但是
复查胸部 CT 发现左上肺占位，内有空洞和液平。支气管镜检查未见明显异常，灌洗液镜检
及培养未见细菌、真菌，抗酸染色阴性。在CT 引导下经皮肺穿刺抽取脓液培养才找到细菌
学感染的依据，针对性抗感染治疗疗效明显。侵入性操作、长期深静脉置入导管是感染的
潜在因素，第46 天患儿出现发热，拔除中心静脉导管后体温逐渐正常。
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肺脓肿病例14 异基因造血干细胞移植后左上肺空洞【病情介绍】患儿女性，9岁，以“面色苍白伴皮肤瘀点、乏力90余天”于2011年1月11日入院。90余天前，因面色苍白伴皮肤瘀点、乏力就诊于外院，查血常规示三系细胞减少，未正规治疗。症状逐渐加重，并出现咳嗽、发热，体温最高为39.2℃，50天前（2010年12月1日）转诊至武汉市儿童医院，检查血常规示白细胞计数0.16×10 9 /L，血红蛋白55g/L，血小板计数0×10 9 /L；网织红细胞0.1%；骨髓细胞学（胸骨）：有核细胞增生降低，粒红系增生降低，淋巴细胞比例相对增高，全片见巨核细胞1个，血小板难见；骨髓细胞学（髂骨）：增生重度减低，全片...
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作者：老卢
分类：教材专区
属性：34 页
大小：4.91MB
格式：DOCX
时间：2026-02-21
