肺部疑难病例讨论-肺栓塞症病例讨论

3.0 老卢 2026-02-21 999+ 1.61MB 28 页

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肺栓塞症

病例 1　胸腹痛，气短，双下肺渗出

【病情介绍】

患者男性，40 岁，因“胸腹痛 2天，加重伴气短 1天”于 2011 年2月21 日就诊于我院急

诊科。

该患者入院前 2天无诱因出现上腹部不适，并两侧季肋区、上腹及腰背部疼痛，为阵发性

抽痛，每次持续约 4～5分钟，无明确诱发因素，深吸气时疼痛加剧，右季肋区及右腰部疼

痛为著，伴腹胀、食欲缺乏；夜间时疼痛明显，无法进食、休息及活动。无发热，咳嗽，

咳痰及咯血，无恶心呕吐或呕血黑便，无腹泻及黏液脓血便，无尿急或尿痛，尿色微红。

血常规：白细胞计数 15.5×109/L，中性粒细胞百分比 68.8%，单核细胞百分比 11%，胸部

CT 示“右肺中叶、左肺下舌段、右下肺各基底段渗出性病变，双侧胸膜增厚”（图 3-8-

1），腹部 B超示“胆囊壁增厚毛糙，暗区欠清”，泌尿系 B超（-），予解痉止痛治疗效

果不佳。1天来疼痛加重，并出现气短，活动时为著。动脉血气分析示 pH

7.42，PaCO236mmHg，PaO259mmHg，BE-0.6mmol/L，以“双肺肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”收

入呼吸监护室。既往史有“溃疡性结肠炎”病史 10 年，1年来口服含有“泼尼松、维生

素”成分的“秘方药”治疗。有一位兄长亦患“溃疡性结肠炎”，病情较轻。无烟酒嗜好

余无特殊。

图3-8-1　胸部 CT 示右肺中叶、左舌下段、右肺下叶各基底段渗出性病变并双侧胸膜肥厚

入院查体：

T36.2℃，P122 次/分，R24 次/分，BP130/97mmHg。营养中等，神志清，精神较差，平

车入病房，呼吸浅快，强迫卧位，查体欠合作。口唇稍发绀，颈静脉无充盈，胸廓对称，

双肺呼吸动度减低，双侧第4前肋以下叩呈浊音，听诊双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿

啰音。心尖冲动位于左侧第4肋间锁骨中线，心浊音界不大，心率 122 次/分，律齐，心音

尚有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音或附加音。腹膨隆，触软，右上腹压痛（ +），

无反跳痛，肝、脾触诊不满意，Murphy 征（±）。右肾区压痛、叩痛（+），移动性浊音

（-）。双下肢无水肿，神经系统查体（-）。

初步诊断：

1.双肺肺炎

2.Ⅰ型呼吸衰竭

3.胸腹痛原因待查：胸膜炎？胆囊炎？溃疡性结肠炎？

入院后查尿常规：

隐血（++），酮体（++）；D-二聚体 4.9mg/L，FDP12.8mg/L，FIB10.68g/L，PT、APTT 轻

度升高（次日复查正常）；TBIL36.1μmol/L，DBIL7.57μmol/L，IBIL28.53μmol/L；红细胞沉

降率 60mm/h；1，3-β-D 葡聚糖、G脂多糖均轻度升高；pro-BNP、CEA、CA125、CA19-

9、ANCA 均为阴性；心电图示 SⅠQⅢTⅢ；床旁下肢血管超声、床旁心动超声正常。入院后

鼻导管吸氧4L/min，SpO295%左右，予左氧氟沙星、利巴韦林、氟康唑抗感染治疗，谷胱

甘肽保肝，奥美拉唑抑酸，补液营养支持及对症止痛治疗，气短、胸腹痛改善，活动时仍

疼痛加重，复查血气正常，心电图正常（SⅠQⅢTⅢ消失）。因胆囊区压痛，胆红素升高，

腹部 B超提示胆囊炎可能性大，且复查胆红素已正常，但复查尿常规仍隐血阳性，于入院

第3天在泌尿外科复查泌尿系 B超，发现右输尿管结石，且患者检查时回忆起自己 3年前

曾患“泌尿系结石”，疼痛剧烈程度与目前类似，故考虑诊断有输尿管结石，予口服药物

排石治疗，患者一般情况逐渐改善。

入院第5天患者出现咯血，为暗红色血痰，量约5ml，复查D-二聚体 4.3mg/L，心电图正

常，加用低分子肝素钙4100U 皮下注射 1次/日，预约CT 肺动脉造影（CTPA）。入院第7

天D-二聚体 13.8mg/L，FDP23.6mg/L，FIB9.21g/L，入院第8天，CTPA（图 3-8-2）示左右

肺动脉远端、两肺各叶、段肺动脉内大小不等的充盈缺损影，广泛肺动脉栓塞，右侧胸腔

少量积液。检查返回后出现气短加重，测BP96/67mmHg，R30 次/分，急查血气示 pH

7.49，PaCO234mmHg，PaO239mmHg，BE2.9mmol/L，听诊双下肺呼吸音低，心率 116 次

/分，律齐，A2=P2。复查心电图SⅠQⅢTⅢ，急查床旁超声心动示轻度肺动脉高压，右心室

略增大，三尖瓣轻度反流。立即给予无创机械通气，加用华法林抗凝，低分子肝素钙增至

4100U，皮下注射，每 12 小时1次，并予尿激酶 150 万IU 溶栓治疗，无出血等不良反应，

治疗后觉气短症状逐渐减轻， 7小时后脱离无创呼吸机，改为鼻导管吸氧

3L/min，SpO294%左右，3月3日（入院第11 天）复查血气正常，心电图SⅠQⅢTⅢ消失，

超声心动示右心室内径比例增大，肺动脉收缩压降至正常。

图3-8-2

A.CTPA 横切（轴位）；B.CTPA 冠状位左右肺动脉远端、两肺各叶、段肺动脉内大小不等

的充盈缺损影，广泛肺动脉栓塞，右侧胸腔少量积液

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标签： #肺栓塞

摘要：

肺栓塞症病例1　胸腹痛，气短，双下肺渗出【病情介绍】患者男性，40岁，因“胸腹痛2天，加重伴气短1天”于2011年2月21日就诊于我院急诊科。该患者入院前2天无诱因出现上腹部不适，并两侧季肋区、上腹及腰背部疼痛，为阵发性抽痛，每次持续约4～5分钟，无明确诱发因素，深吸气时疼痛加剧，右季肋区及右腰部疼痛为著，伴腹胀、食欲缺乏；夜间时疼痛明显，无法进食、休息及活动。无发热，咳嗽，咳痰及咯血，无恶心呕吐或呕血黑便，无腹泻及黏液脓血便，无尿急或尿痛，尿色微红。血常规：白细胞计数15.5×10 9 /L，中性粒细胞百分比68.8%，单核细胞百分比11%，胸部CT示“右肺中叶、左肺下舌段、右下肺各基底段渗...

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