肺部疑难病例讨论-淋巴瘤病例讨论

3.0 老卢 2026-02-21 999+ 1.7MB 21 页

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淋巴瘤

病例 　发热、咳嗽、两肺多发结节和肿块

【病情介绍】

患者男性， 岁，农民，安徽人。因“发热、咳嗽 个月”于  年月 日首次入院。

患者于入院前 个月在受凉后出现发热、咳嗽，少痰，体温高达 ～℃，无畏寒寒战，

无胸痛咯血，无胸闷气急，无关节酸痛，于  年月 日～ 年月 日至当地医

院住院治疗，住院期间查血常规：白细胞计数 ，中性粒细胞百分比 ，淋

巴细胞百分比 ，血红蛋白 ，血小板计数 ；反应蛋白 ；

血，胸部 ：双肺弥漫性结节影。纤维支气管镜示：气道通畅，双侧叶段支

气管黏膜轻度充血、水肿，刷检未见抗酸杆菌和脱落细胞。予哌拉西林 他唑巴坦、利福平、

氟康唑等治疗，体温不退，乃于  年月 日行左下肺经皮肺穿刺针吸细胞学检查：

未见异形细胞。为进一步诊治而来我院。既往有高血压史近  年。无肝炎、结核病史，无

粉尘接触史。

入院查体：

℃， 次分， 次分，，神清，精神稍差，吸氧下口唇无发绀，

皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，神经系统无

阳性体征。皮肤未见红斑和结节。

入院诊断：

两肺多发结节待查：肺部肿瘤？感染性病变？

高血压

辅助检查：

血常规示白细胞计数 ，中性粒细胞百分比 ，淋巴细胞百分比 ，血

红蛋白  ，血小板计数  。血气分析（不吸氧）：

 ， ， ，ó ó  。! 、"

! 、"! 均为阴性， # 、 正常。红细胞沉降率 $ ，反应蛋白

，血乳酸脱氢酶 %。痰检未见抗酸杆菌和脱落细胞，血肿瘤标志物正常

& 试验阴性。入院后  年月 日肺部 （图""）示两肺多发大小不一结节、

肿块，较当地 （ 年月 日）有进展，肺门纵隔未见肿大淋巴结。纤维支气管镜

检查：气管支气管腔均通畅，未见新生物。气管镜刷片和肺泡灌洗液均未见肿瘤细胞和抗

酸杆菌。住院期间予骨髓穿刺检查，骨髓常规未见明显异常，骨髓活检示：造血细胞增生

活跃，粒、红、巨核三系均可见，以粒系增生为主，免疫组化检测见散在& 细胞浸润。

图""　肺部 （ 年月 日）两肺可见多发大小不等的结节状、肿状影，密度

尚均匀，以两下肺病灶居多，病灶边缘欠光整

诊治经过：

入院后予拜复乐 ，每日一次静滴抗感染、吸氧及对症处理，患者仍持续高热，体温波

动在～℃，午后体温升高，无畏寒寒战，伴咳嗽。为明确诊断于  年月日行

 引导下经皮肺穿刺，穿刺过程中患者突然出现四肢抽搐、双眼上翻、意识丧失，持续数

分钟后症状缓解，但出现右手握力减退。行头颅磁共振检查未见异常，神经内科会诊考虑

继发性癫痫可能，予德巴金治疗。患者因经济困难于 年月日出院回当地治疗，予

三联抗结核药物诊断性抗结核治疗。后我院肺穿刺病理回报：慢性炎症伴坏死，淋巴组织

增生。

出院后患者仍持续高热，并伴有乏力，活动后略胸闷， 年月日当地复查肺部 

（图""）：两肺多发团块、结节影，对比 年月 日 病灶增多、增大，乃于

 年月日再次入住我院。入院查体：神清，精神软，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼

吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，触诊时发

现左上腹肋缘下皮肤约''，局限性增厚，无红肿压痛，右上肢肌力Ⅳ级，握力

减退。入院后血常规示白细胞 ，中性粒细胞百分比 ，淋巴细胞百分比

 ，嗜酸性粒细胞百分比  ，血红蛋白  ，血小板  ；(

$，。癌胚抗原。肝肾功能正常。入院后体温波动于～

℃，予甲强龙 ，每日一次，治疗后体温降至正常，咳嗽减少。于  年月 日

无诱因下突然再次出现癫痫样大发作，查头颅 #) 示右侧枕叶及右侧额顶叶皮层下、双侧

半卵圆中心异常信号影，乃行腰穿检查，测脑脊液压力，脑脊液常规、生化、

& 均正常，未找见隐球菌及脱落细胞。左上腹皮肤局部增厚处行皮肤活检，活检病理示：

皮肤真皮及皮下脂肪组织的血管周围见淋巴细胞簇状密集生长，有的侵入血管壁，免疫组

化上述细胞表达 & ，& ，& ，& ，& 及)" （*）， & ，+" 少量（*），

,（"），-."（，*），&，&，&（"），外周 细胞淋巴瘤考虑。后对经

皮肺穿刺的组织标本进行再次病理检查，符合淋巴瘤表现。

图""　肺部 （ 年月日）两肺可见多发大小不等的团块状影，部分融合，对

比 年月 日片病灶进展

最终诊断：

外周 细胞淋巴瘤

继发性癫痫

高血压

治疗和转归：

患者放弃进一步治疗于  年月 日出院，出院后半月死亡，病程约 个月。

【重要提示】

中年男性，农民，慢性病程；

以高热、咳嗽和乏力为主要症状，伴反复癫痫样发作；

无全身浅表淋巴结和纵隔淋巴结肿大，体检发现左上腹皮肤局限性增厚；

胸部 ：两肺弥漫分布的结节和肿块样病灶；

左上腹皮肤局限性增厚处活检提示外周 细胞淋巴瘤。

【讨论】

淋巴瘤为常见的血液系统的恶性肿瘤，淋巴瘤的临床表现变化多端，几乎很多脏器都可累

及，但以肺内病变为主要表现的淋巴瘤少见。肺淋巴瘤根据起源不同可分为三类：①肺继

发性淋巴瘤；②肺原发性淋巴瘤；③与免疫缺陷有关的肺淋巴瘤。最常见的为肺继发性淋

巴瘤。肺继发性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（&）和非霍奇金淋巴瘤（!）。& 肺受累的

发生率为 ～，! 肺受累的发生率为 ～，低于&。肺继发性淋巴瘤

很少单独侵犯肺实质，多伴有纵隔、肺门淋巴结、胸膜和心包等部位的病变。

肺继发性淋巴瘤除咳嗽、咳痰、胸痛等相应的胸部症状外，多有全身浅表淋巴结肿大，约

半数患者有特征性的周期性发热，可有肝、脾大、贫血等症状。肺继发性淋巴瘤的肺部表

现多种多样，可分为：①结节（肿块）型：最常见，可表现为肺内单发或多发结节或肿块

直径 ～'，密度均匀，可互相融合；②肺炎肺泡型：表现为沿肺段或叶分布的模糊斑

片状渗出或实变病灶；③间质型：最少见，表现为弥散的细或粗糙网状结构或网状小结节

或呈磨玻璃样变。④粟粒型：表现为直径/' 的多发小结节，边界粗糙，内无支气管充气

征。肺继发性淋巴瘤患者肺内病变常以上述多种形式混合存在，影像学的多样性为肺继发

性淋巴瘤的一个特点。肺继发性淋巴瘤的影像学表现多样化且没有特异性，需与转移性或

原发性肺部肿瘤、结缔组织病肺浸润、肺内炎性病灶、结节病等鉴别。

该患者辗转个多月才得到确诊，说明了该病例诊断的疑难性。该病例的诊断难点归纳为：

①该病例以发热、咳嗽、两肺多发结节及肿块影为主要和首发临床表现，但无淋巴瘤常见

的淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等症状，血象、骨髓常规和活检未见明显异常，临床医生

的诊断思路易局限在肺部疾病的诊断和鉴别诊断上。②虽经两次肺穿刺均未能确诊。③疾

病进展过程中出现反复的癫痫样大发作，且当时头颅磁共振检查未见异常，使病情变得更

加复杂化。

回顾该病例的诊治过程，我们有一些深刻的体会：①作为专科医生在诊断疾病时应常常考

虑到与他科疾病的交叉性，思路要宽。②临床医生应重视疾病进展过程中出现的每一细节

细致的体格检查即使在医疗诊断设备高度发达的今天，对疾病的诊断仍至关重要。③多学

科的配合能提高诊断的效率和少走弯路。

【析评】

淋巴瘤的临床表现变化多端，几乎很多脏器都可累及，但以肺内病变为主要和首发表现的

淋巴瘤少见。作为专科医生诊断疾病时思路要宽，要考虑与他科疾病的交叉性。

病例 　反复咳嗽、咳痰，活动后气促年余，加重个月余，左下肺空洞

【病情介绍】

患者男性， 岁，干部，因“反复咳嗽、咳痰，活动后气促年余，加重个多月”于

 年月日到我院呼吸科入院。

年多前患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较多，伴有活动后气紧，无发热、

盗汗、胸痛及咯血等症状，在当地医院抗感染、平喘治疗（具体药物不详）后好转。此后

患者每于感冒后病情反复发作，多次于当地医院经抗感染等治疗后好转。个多月前，患

者感冒后上述症状加重，当地医院行胸部  显示：慢性支气管炎、肺气肿征象，以及左肺

下叶大片阴影伴空洞形成。诊断为：“慢性阻塞性肺疾病，左下肺脓肿”。先后给予头孢

唑林、阿奇霉素、哌拉西林等抗感染治疗  天后，复查胸部  提示“左肺下叶病灶未见

明显吸收”。转入上级医院，仍诊断为“慢性阻塞性肺疾病，左下肺脓肿”。先后给予美

洛西林、帕珠沙星、头孢美唑、阿米卡星抗感染治疗  天后复查胸部 ，“左肺下叶病

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标签： #淋巴瘤

摘要：

淋巴瘤病例6　发热、咳嗽、两肺多发结节和肿块【病情介绍】患者男性，49岁，农民，安徽人。因“发热、咳嗽1个月”于2011年1月28日首次入院。患者于入院前1个月在受凉后出现发热、咳嗽，少痰，体温高达39～40℃，无畏寒寒战，无胸痛咯血，无胸闷气急，无关节酸痛，于2011年1月19日～2011年1月27日至当地医院住院治疗，住院期间查血常规：白细胞计数3.39×10 9 /L，中性粒细胞百分比77.3%，淋巴细胞百分比10.8%，血红蛋白129g/L，血小板计数163×10 9 /L；C反应蛋白51.1mg/L；血CEA 8.09ng/ml，胸部CT：双肺弥漫性结节影。纤维支气管镜示：气道通畅，...

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