肺部疑难病例讨论-乳腺癌肺转移病例讨论

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乳腺癌肺转移

病例 3　乳腺癌放疗过程中咳嗽、咯血，两肺多发浸润影

【病情介绍】

患者女性，34 岁，因“反复咳嗽、咯血伴气促 2周，发热 12 天”于 2011 年4月2日入住

广西壮族自治区人民医院呼吸内科。

患者因乳腺癌在某肿瘤医院放疗过程中于 2011 年3月20 日开始咳嗽、咳血丝痰，伴有气

促，活动时明显（平路步行约 15m 出现），无胸痛及夜间阵发性呼吸困难。3月21 日出现

发热，最高体温 39.6℃，热型不规则，发热前畏寒。伴盗汗、食欲缺乏。头孢哌酮/舒巴

坦、左氧氟沙星治疗效果欠佳。经当地某三甲医院呼吸内科会诊诊断肺曲霉病，给予伏立

康唑 0.3g，静脉滴注（首日 0.4g），治疗 7天，同时继续抗生素治疗。因治疗效果不佳转

诊我院。近 10 天来解稀烂便，2～3次/天。既往于 2010 年3月在某肿瘤医院诊断“右侧乳

腺癌”，行“右侧乳腺癌”改良根治术，术后定期规范放疗。2011 年2月22 日再次住入该

肿瘤医院，末次放疗时间为 2011 年3月1日。辅助检查：2011 年2月23 日肿瘤标志物：

CEA 0.95ng/ml，CA125>500U/ml，CA153 119.73U/ml，CA199 32.76U/ml。血常规（2011 年

2月23 日）：白细胞计数 3.27×10 9 /L，中性粒细胞百分比 62.2%，血红蛋白 117g/L，血

小板计数 204×10 9 /L；复查血常规（2011 年3月20 日）：白细胞计数 5.0×10 9 /L，中性粒

细胞百分比 74.8%，血红蛋白 121g/L，血小板计数 208×10 9 /L；复查血常规（2011 年3月

25 日）：白细胞计数 5.71×10 9 /L，中性粒细胞百分比 77.7%，血红蛋白 107g/L，血小板

计数 202×10 9 /L。复查血常规（2011 年4月2日）：白细胞计数 6.06×10 9 /L，中性粒细胞

百分比 89.2%，血红蛋白 92g/L，血小板计数 318×10 9 /L。在肿瘤医院住院期间多次痰找

癌细胞均阴性。系列影像学改变（图 2-2-5～图 2-2-7）。

入院诊断：

1.咯血原因待查：肺真菌病？肺转移癌？

2.右乳腺癌手术及放疗后

辅助检查：

入院后当日查血气分析（不吸氧）：pH 7.36，PaO 2 65.60mmHg，PaO 2 39.30mmHg；血常

规：白细胞计数 6.4×10 9 /L，中性粒细胞百分比 76.7%，血红蛋白 93g/L，血小板计数

3.53×10 9 /L 。住院期间肾功能、电解质正常；血 D- 二聚体 1.0mg/L ；CEA

1.81μg/L，CA125>600.00U/ml，CA153 121.30U/ml。4月7日及 4月11 日血真菌 1，3-β-D 葡

聚糖均<7.5pg/ml，两次细菌内毒素定量检测<1.0pg/ml，多次血培养、痰细菌及真菌培养阴

性，多次痰找抗酸杆菌阴性。血清可提取抗原（ENA）、ANCA 和ds-DNA 均阴性。

诊治经过：

患者有恶性肿瘤放化疗史，放疗过程中咳嗽、咯血、发热等临床表现，且两肺出现多发斑

片状浸润影，部分有低密度区。需考虑以下疾病：①医院获得性肺炎：住院放疗期间出现

发热、咳嗽以及肺部阴影，要考虑到医院获得性肺炎可能性。但抗感染治疗效果欠佳，且

医院获得性肺炎患者很少出现咯血，目前医院获得性肺炎可能性不大。②肺结核：患者咳

嗽咯血，肺部多发斑片影以及低密度区是肺结核常见表现。患者住院期间发病，进展较快

病变以两肺下叶基底段为主，不符合肺结核表现。③肺转移癌：乳腺癌患者新近出现肺部

阴影，需考虑肺转移癌。但患者放疗期间出现肺部阴影，进展迅速，且肺部阴影与肺转移

癌常见的多发结节影不符。由于患者术后血清乳腺癌相关抗原持续高水平，不能排除乳腺

癌肺转移。④肺真菌病：有肺真菌病高危因素，肺部多发浸润影。

抗炎治疗效果不佳，考虑为肺部真菌病可能性大。肺念珠菌病很少引起咯血症状，与该患

者不符，在肿瘤医院伏立康唑治疗 10 余天，临床症状以及肺部阴影非但无好转，肺部阴影

反而较前增多，肺念珠菌和曲霉侵袭性感染的可能性不大。而肺毛霉感染多有咯血和肺部

影像学空洞等表现，故考虑为毛霉病可能性大，治疗上予两性霉素 B脂质体抗真菌。为明

确诊断，2011 年4月6日行 CT 引导下经皮穿刺左肺活检术（图 2-2-8）。病理结果回报：

肺穿刺组织，见大片肺组织坏死，周围无明显炎症反应，其余肺组织形态未见特殊改变，

部分坏死组织周围肺泡间隔内见个别异型细胞。PAS 未见真菌丝及孢子。抗酸（-），

ER（-），PR（-），可除外转移癌，以上符合肺梗死，请结合临床除外肺栓塞。考虑到患

者原为肿瘤患者，有肺栓塞高危因素，且血D-二聚体稍有增高，血气分析血氧偏低，确实

需要考虑肺栓塞，但单纯肺栓塞很少引起如此大范围的肺部阴影，申请 CTPA 排除肺栓塞的

同时继续追踪肺部原发病。CTPA 结果回报未见肺栓塞征象，排除肺栓塞。2011 年4月12

日支气管镜检查镜下表现提示支气管炎症，纤维支气管镜刷检涂片见一些炎症细胞，未找

见真菌，未找见癌细胞，抗酸染色阴性；纤维支气管镜冲洗液涂片：一些炎症细胞和巨噬

细胞未找见真菌，未找见癌细胞，抗酸染色阴性；经纤维支气管镜肺活检（TBLB）结果无

特异性发现。

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标签： #乳腺癌 #腺癌

摘要：

乳腺癌肺转移病例3　乳腺癌放疗过程中咳嗽、咯血，两肺多发浸润影【病情介绍】患者女性，34岁，因“反复咳嗽、咯血伴气促2周，发热12天”于2011年4月2日入住广西壮族自治区人民医院呼吸内科。患者因乳腺癌在某肿瘤医院放疗过程中于2011年3月20日开始咳嗽、咳血丝痰，伴有气促，活动时明显（平路步行约15m出现），无胸痛及夜间阵发性呼吸困难。3月21日出现发热，最高体温39.6℃，热型不规则，发热前畏寒。伴盗汗、食欲缺乏。头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星治疗效果欠佳。经当地某三甲医院呼吸内科会诊诊断肺曲霉病，给予伏立康唑0.3g，静脉滴注（首日0.4g），治疗7天，同时继续抗生素治疗。因治疗效果不佳转...

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