肺部疑难病例讨论-铜绿假单胞菌肺炎病例讨论
铜绿假单胞菌肺炎
病例 3 咳嗽、咳痰 50 年，发热 1周，双肺多发囊状改变
【病情介绍】
患者男性，59 岁，主因“反复咳嗽、咳痰 50 余年，间断咯血 40 年，伴发热 1周”于 2011
年3月11 日入院。
患者 50 余年前开始反复出现咳嗽，咳大量黄痰。近 40 年来出现间断咯血。1周前患者无明
显诱因出现畏寒、发热，体温最高达 39℃，咳嗽、咳痰加重，咳大量黄白痰，无咯血，每
日痰量约 200～300ml，痰不易咳出，活动后喘息明显。于当地卫生院就诊，查血常规：白
细胞计数 22.2×109/L，中性粒细胞百分比 81.2%，静脉滴注抗生素 1次（具体不详）。后
于我院门诊就诊，给予“拉氧头孢、氨溴索”静脉滴注治疗，3天后症状有所减轻，体温
最高未超过 38℃。入院前于北京某三甲医院查血常规：白细胞计数 12.51×109/L，中性粒
细胞百分比 80.7%。为进一步治疗再来我院，收入我科。既往史：幼年时曾患肺炎。左手
跌伤致畸形 34 年。无糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏。无烟酒嗜好。周围人群无发热。
入院查体：
神清，精神差，口唇发绀。桶状胸，双肺中下肺可闻及粗湿啰音。心界叩诊不大，心率 76
次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，左
手拇指、食指畸形，杵状指（趾）。
辅助检查：
2011 年3月11 日血常规示白细胞计数 9.6×109/L，中性粒细胞百分比 81.1%。动脉血气分
析（吸氧 2L/min）：pH7.435，PaCO240.0mmHg，PaO283.4mmHg。2011 年3月12 日生化
全项：总蛋白 55.5g/L，白蛋白 30g/L，C反应蛋白 202.28mg/L；血细胞沉降率 50mm/h。
心电图、心脏彩超未见异常。
诊疗经过：
入院后结合病史、查体及入院前血常规，考虑支气管扩张合并肺部感染。入院后急查痰涂
片见革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌，痰培养未见阳性结果。考虑到支气管扩张致病菌以革
兰阴性杆菌多见，拉氧头孢对革兰阴性杆菌抗菌作用强大，对厌氧菌亦有效，并且患者于
门诊应用有效，所以继续经验性应用拉氧头孢 1.0g，每 12 小时一次，静脉滴注；多索茶碱
0.3g，每日一次，静脉滴注；氨溴索 60mg，每日一次，静脉滴注；生理盐水雾化吸入，每
日两次；复方异丙托溴铵（可必特）5.0ml，雾化吸入，每日两次。考虑到患者已存在低蛋
白血症，给予加强营养支持（口服蛋白粉），并嘱患者坚持氧疗及体位引流排痰。患者入
院第4天体温降至正常。
入院后第五天（3月15 日）患者自觉着凉，再次出现发热，体温 38℃左右，行胸CT 检查：
双肺纹理增粗、紊乱，可见多发囊状改变，双下肺为著，部分可见液平，双肺可见散在小
片状渗出影。3月16 日电子支气管镜检查提示双侧支气管急性化脓性炎症，吸出大量脓痰。
3月17 日支气管镜灌洗液培养为铜绿假单胞菌，药敏试验结果：头孢哌酮/舒巴坦敏感，
MIC 未测；左氧氟沙星敏感，MIC≤2；阿米卡星敏感，MIC≤16；环丙沙星敏感，MIC≤1；庆
大霉素敏感，MIC≤1；氧哌嗪青霉素/他唑巴坦敏感，MIC≤8；妥布霉素敏感，MIC≤1；氧哌
嗪青霉素敏感，MIC≤16；头孢吡肟敏感，MIC≤2；亚胺硫霉素敏感，MIC≤4。遂于第7天
（3月17 日）根据药敏结果将抗生素换为哌拉西林/舒巴坦（4︰1）5.0g 每12 小时一次静
脉滴注，并联合莫西沙星 0.4g每日一次 静脉滴注，治疗 5天（3月21 日）患者仍有发热，
体温最高达 38.0℃。
考虑患者院外经常口服或静点青霉素类抗生素，头孢哌酮/舒巴坦对铜绿假单胞菌及其他支
气管扩张常见致病菌敏感率较高，而头孢哌酮/舒巴坦药敏试验也为敏感，遂在第 11 天（3
月21 日）换用头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，每 12 小时一次，静脉滴注，抗感染治疗，
并加强体位引流及营养支持。换药4天后体温正常，头孢哌酮/舒巴坦治疗 10 天左右，患
者痰量明显减少，喘息减轻，复查胸 CT 与之前对比，可见囊状透亮区气液平较前变少，双
肺散在点片影较前范围缩小。考虑头孢哌酮/舒巴坦治疗有效，继续应用到 14 天后，患者
病情明显好转带药出院。
表1-2-1 患者住院期间用药情况
【重要提示】
1.患者因咳嗽、咳痰 50 年，咯血 40 年，发热 1周入院；
2.查体及胸片、胸部 CT 为典型支气管扩张表现；
3.支气管灌洗液培养为铜绿假单胞菌；
4.先后应用拉氧头孢、哌拉西林/舒巴坦联合莫西沙星效果欠佳；
5.换用头孢哌酮/舒巴坦，患者病情明显好转。
【讨论】
支气管扩张是一种气道破坏性炎症，本病多为获得性，患者多数有童年麻疹、百日咳或支
气管肺炎等病史。过去本病在呼吸系统疾病中的发病率仅次于肺结核，近年来随着医疗水
平的提高，发病率有所下降，但仍为呼吸科常见病之一。
支气管扩张患者以慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染为主要临床表现，内科治疗
上除一般对症治疗外，主要是控制感染、祛除痰液、咯血时积极止血治疗。支气管扩张感
染的病原菌多为革兰阴性杆菌，由于管壁结构和纤毛功能受损，病原菌容易定植。据国内
文献报道，近年来第一位致病菌为铜绿假单胞菌，其次为肠杆菌属、肺炎克雷伯菌和不动
杆菌属等。
头孢哌酮/舒巴坦为一复合制剂，舒巴坦为广谱酶抑制剂同时具有较弱的抗菌活性，对金黄
色葡萄球菌及多数阴性杆菌产生的β-内酰胺酶具有强大的不可逆的抑制作用，头孢哌酮是
第三代头孢菌素类抗生素，对β-内酰胺酶的稳定性较差，二者联合对阴性杆菌显示出明显
的协同抗菌活性，联合后的抗菌作用是单用头孢哌酮的 4倍。近年来头孢哌酮/舒巴坦对于
铜绿假单胞菌敏感率一直较高、较稳定。据CHINET 统计，2008 年～2010 年3年间铜绿假
单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为14.8%、18.2%、17.9%。相对于哌拉西林、哌拉
西林/他唑巴坦乃至亚胺培南等有明显优势。
该病例为支气管扩张合并铜绿假单胞菌感染，患者幼年肺炎病史很可能为支气管扩张的成
因。该患者有典型的支气管扩张病史、临床表现、体征、影像学表现和典型的病原菌。患
者反复痰培养未见致病菌，而支气管灌洗液培养为铜绿假单胞菌。由于支气管灌洗液为清
洗回收的支气管腔内容物，能够反映支气管扩张患者肺内的细菌定植和炎性反应情况。根
据支气管灌洗液药敏结果调整抗生素，最终通过头孢哌酮/舒巴坦强有力的抗感染治疗及畅
通气道、祛除痰液、营养支持等多方面的辅助治疗取得了较好的治疗效果。从该病例我们
也可以看到痰液引流在支气管扩张的治疗中占有重要地位，在支气管扩张患者病情允许情
况下行支气管镜检查，不仅能够帮助清除气道分泌物，而且能够协助明确致病菌。而头孢
哌酮/舒巴坦以其对于支气管扩张合并感染常见致病菌的高敏感率，在治疗中凸显出优势。
【析评】
支气管扩张急性加重往往因为感染，其病原体与病程、病情和有无基础疾病有关。病程短
无反复发作的轻症患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌，抗菌药物通常
选择阿莫西林/克拉维酸，联合第一、二代头孢菌素。在病程长、重症，合并基础疾病的支
气管扩张患者中常见的病原体为铜绿假单孢胞菌、厌氧菌。抗菌药物通常选择抗铜绿假单
胞菌青霉素或头孢类，可联合氨基糖苷类或抗铜绿假单孢菌的喹诺酮类抗生素。
该病例病程长、反复发作，因此可选择覆盖铜绿假单胞菌的经验性抗感染治疗方案。该病
例起始治疗应用拉氧头孢，拉氧头孢对多种革兰阴性菌和厌氧菌有良好的抗菌作用，但是
抗铜绿假单胞菌效果差，因此能解释病程初拉氧头孢有一定临床效果但是未能完全控制感
染。接下来作者选择了哌拉西林/舒巴坦5.0g，每 12 小时1次，静脉滴注联合莫西沙星
0.4g，每天 1次，静脉滴注治疗，连用5天，治疗效果不佳。从药敏结果来看哌拉西林/舒
巴坦对该患者分离的铜绿假单孢胞菌是敏感的，但临床应用无效，可能的原因为：①剂量
不够：治疗铜绿假单胞菌，哌拉西林最好用到每日 12g 的总量，重症可以更大，且最好每
6～8小时给药 1次，从而发挥更好的抗感染作用；②莫西沙星对铜绿假单胞菌敏感性差，
通常不作为抗铜绿假单胞菌的首选药物。最后作者选用头孢哌酮 /舒巴坦成功控制了感染。
头孢哌酮/舒巴坦有较好的抗铜绿假单胞菌和厌氧菌作用，因此能作为治疗支气管扩张反复
感染的经验性抗感染治疗。该病例应用的头孢哌酮总量为 4g 即控制了感染，重症患者我们
可以加量，用药间隔为每 8小时给药一次，从而到达理想临床疗效。
总之，这是一例临床典型的支气管扩张，这一病例的治疗经过告诉我们：对于支气管扩张
反复感染患者，在体位引流和有效祛痰的基础上，抗感染治疗通常需要选用能覆盖铜绿假
单胞菌的抗生素，而且需要足够的剂量和疗程。
病例 4 反复咳嗽、咳痰、气急、咯血、发热 40 余年，加重 1年余
【病情介绍】
患者女性，58 岁，浙江杭州人，退休职工。患者主因“反复咳嗽、咳痰、气急、咯血、发
热40 余年，加重 1年余”就诊。患者近 1年反复因胸闷、气急、发热在我科住院治疗。患
者40 余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，有时伴咯血，偶有发热，症状反复。近 1年余气急
加剧，平路行走即气急，阵发性呼吸困难，咳黄脓痰增加。
患者诊断明确：①支气管扩张伴感染；②支气管哮喘；③风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄
心房颤动，心功能Ⅲ级。目前缓解期长期家庭氧疗，口服地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯、甲
泼尼龙、茶碱缓释片，吸入沙美特罗替卡松（舒利迭）等维持治疗，加重期需住院静脉抗
生素、糖皮质激素及雾化等治疗。2010 年2月至今患者在我科反复住院，住院期间反复痰
培养为铜绿假单胞菌，药物敏感性实验均采用美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐药
物 及 折点进行，包 括 ：亚 胺 培 南 （IMP ） 、 美 罗 培 南 （MEM ） 、 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦
（CPS）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、头孢吡肟（FEP）、头孢他啶（CAZ）、头孢噻肟
（CTX）、头孢哌酮（CFP）、氨曲南（ATM）、哌拉西林（PIP）、阿米卡星（AMK）、庆
大霉素（GEN）、环丙沙星（CIP）、米诺环素（MC）、复方新诺明（SMZco）。现对其住
院期间的临床微生物学培养结果及抗感染治疗情况进行总结（图 1-2-13）。
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铜绿假单胞菌肺炎病例3 咳嗽、咳痰50年，发热1周，双肺多发囊状改变【病情介绍】患者男性，59岁，主因“反复咳嗽、咳痰50余年，间断咯血40年，伴发热1周”于2011年3月11日入院。患者50余年前开始反复出现咳嗽，咳大量黄痰。近40年来出现间断咯血。1周前患者无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39℃，咳嗽、咳痰加重，咳大量黄白痰，无咯血，每日痰量约200～300ml，痰不易咳出，活动后喘息明显。于当地卫生院就诊，查血常规：白细胞计数22.2×10 9 /L，中性粒细胞百分比81.2%，静脉滴注抗生素1次（具体不详）。后于我院门诊就诊，给予“拉氧头孢、氨溴索”静脉滴注治疗，3天后症状有所减轻...
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作者：老卢
分类：教材专区
属性：10 页
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时间：2026-02-21
