医疗文书书写规范(2008版)PPT课件【48页】
医疗文书书写规范
鄂州二医院 医教科
第一部分
门、急诊病历及处方书
写规范
1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、
碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠
笔。
2、病历书写应当使用中文和医学术语。通
用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称等可以使用外文。
3、书写过程中出现错字时，应当按照规范
要求改正，并在修改处签属名字和时间。
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医疗文书书写规范鄂州二医院医教科第一部分门、急诊病历及处方书写规范1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。4、实名就诊5、初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。•5...
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作者：小沃沃
分类：基础医学
属性：48 页
大小：197.36KB
格式：PPTX
时间：2026-03-23
